טופס הסכמה לנשיקה

אני הח"מ _____________ ת.ז. ___________, מרח' ___________, מצהירה בזאת כדלקמן:

1.                  הנני מסכימה בזאת, כי מר ______________ ת.ז. _____________ ינשק אותי בפה/בלחי/במצח/אחר* - ___________ (להלן: "הנשיקה").

2.                  אני מסכימה בזאת, כי הנשיקה תיעשה עם/בלי*: לשון/שיניים/חניכיים/שפתיים*.

3.                  הסכמתי זו תקפה אך ורק לנשיקה שתיערך ביום ______ בשעה _____, ולמשך ____ דקות/שעות.

ולראיה באתי על החתום:

__________________                                                  _______________

       תאריך                                                                      חתימה

* מחק/י את המיותר.