קו ישר

 האם הממשלה צריכה לממן מחקרים בתחום הרפואה? שאלה קשה זו מתעוררת נוכח הצעת התקציב של הנשיא טראמפ המציעה, בין השאר, קיצוץ של כ 20% בתקציב ה NIH. ה  - National Institute of Health - הוא גוף ממשלתי בארה"ב העוסק מחקרים בתחום הרפואי. תקציבו הוא כ 32 מיליארד דולר לשנה, וההצעה של טראמפ היא לקצץ כ 5.8 מיליארד מתוך תקציב זה. ה NIH הוא פיל גדול, יש בו 27 מכוני מחקר, 9 מרכזי מחקר ואפילו בית חולים. הוא מעסיק ישירות 1200 מדענים וכ 4000 פוסט-דוקטורנטים חוקרים ולך תדע כמה אלפים של פקידים ואנשי אדמיניסטרציה ולוגיסטיקה. כולם עם תנאים סוציאליים ופנסיות וועדי עובדים וקביעות וכול הצ'ופרים של משרה ממשלתית. 80% מהתקציב מוצא על 50,000 מענקי מחקר התומכים בכ 300,000 מדענים ב 2500 אוניברסיטאות, הכול לפי קריטריונים אוביקטיביים לגמרה ומדעיים וטהורים מרבב, חי נפשי. (30% ממענקי המחקר שמועברים לאוניברסיטאות מיועדים לבניית בנינים ומתקנים ורכישת ציוד למחקר).  מיותר לציין שכול האנשים ה"טובים" צועקים געוואלד! טראמפ, הבור והרשע, רוצח את המחקר! "התוצאה של קיצוץ עמוק כזה תהיה קטלנית".

מדוע צריך מכון ממשלתי מיוחד, ממומן מיסים, לביצוע מחקר רפואי? הטענה היא שביצוע מחקר בסיסי, טהור, להבדיל ממחקר יישומי, אינו מניב מוצרים או תרופות חדשות, ולכן אינו מניב רווח, ולכן אין אפשרות לבצע אותו על ידי גופים פרטיים, רודפי בצע. החיפוש אחרי תרופות חדשות ואחרי מיכשור חדש מתבצע, לרוב, על ידי יזמים וחברות תרופות מסחריות שמצפות לגרוף רווחים מהמצאותיהן. המחקר הבסיסי, לעומת זאת (טוענים החסידים), הוא הבסיס לכול התרופות והטיפולים החדשים, אבל, הוא עצמו רק מקדם את הידע הרפואי הבסיסי ולא טיפולים או תרופות ספציפיות ואינו יוצר הכנסות, ולכן רק הממשלה יכולה לממן אותו.

כיצד מתנהל גוף ממשלתי גדול כזה, החי כולו מכסף של אחרים (כספי המיסים), כלומר כסף של אף אחד? כיצד מודדים את התועלת שהוא מביא מול העלות? כמה מהמחקרים שנעשים יש בהם ממש וחידוש וקידום הרפואה וכמה הינם סתם תירוצים כדי לחיות ברווחה על חשבון הציבור? איש אינו יכול לדעת או למדוד, ולכן החשש מפני חגיגת ניצול הכסף הציבורי (בתירוץ מעולה! "מחקר רפואי") היא עצומה. איש אינו מסוגל למדוד בצורה ברורה מה התועלת (אם בכלל) מכול הפעילות הענקית וההוצאה הגדולה הזאת. אנחנו יודעים כיצד עסק ממשלתי (בהכרח פוליטי) מתנהל. כאשר זקוקים לקולו של סנטור מאייובה כדי לאשר פרויקט כבישים באיידהו, מבטיחים לו בתמורה מכון למחקר רפואי באייובה, שיביא כסף, ג'ובים ותמיכה פוליטית למחוז הבחירה שלו. חצי מהעובדים, חוקרים ומנהלים, יושבים בוודאי על כס הקביעות, עושים מעט מאד, ומושכים משכורות גבוהות ותנאים מפליגים, כמו בכול גוף ממשלתי.

באשר למחקרים עצמם - קשה מאד לשפוט ולדעת כמה מהם באמת מועילים ומקדמים את הידע הרפואי וכמה מהם הם ריפוי בעיסוק ל"מדענים", עיסוק בנושאי סרק וסתם תירוצים להוצאת כסף על דברים שאין בהם ממש. ככה,למשל, ה NIH מימן מחקרים שנתנו קוקאין לעכברים ולחוגלות, או חקרו את חיי המין של דגי נוי. והמדע בכללו נמצא בבעיה: חלק גדול של המחקרים, בייחוד בתחום הרפואה לא ניתנים לשיחזור - כלומר אלה מחקרי סרק שאין בהם ממש (שלא לדבר על זיופים). דוגמה אחרת: הנחיות התזונה הממשלתיות התבררו כבלתי נכונות ומזיקות. "מחקר רפאוי" הוא שם גדול ומכובד מאד, אבל אם בודקים בפרטים ניתן לגלות שמאחורי סיסמא זו מסתתר הרבה זבל. בזבוז כספים של אחרים הוא עיסוק מפתה, ותמיד נוטים להסתירו מאחורי סיסמאות נשגבות.

האם באמת אין ברירה, וחייבים מכוני מחקר רפואי ממשלתיים, שמא, בהיעדרם לא ייעשה מחקר רפואי, ואנשים ימשיכו למות בהמוניהם? השאלה היא לא אם מחקר רפואי נחוץ, או רצוי, אין וויכוח על כך. השאלה היא האם הוא חייב להיות ממשלתי, ממומן מכספי מיסים שנלקחו בכפייה? ההנחה של חסידי הממשלות היא שאנשים הם, ברובם, נבערים, בורים וטיפשים, ולכן אינם יודעים מה טוב, ואינם מבינים ברפואה ואינם תופסים את חשיבות המחקר, לכן לא יתרמו את כספם למחקר רפואי מרצונם החופשי. אבל, אם מתארגנים "נכון" ומקימים ממשלה טובה וחכמה (וגם בעלת כוח), היא תיקח בכוח מהאנשים את הסכומים הדרושים (בדיוק), ותקדם את המחקר הרפואי לטובת כולם.

מסתבר שלא חייבים מימון ממשלתי. כ 65% מהמחקר הרפואי בארה"ב נעשה כבר כיום במימון "פרטי" (כלומר לא מימון ממשלתי - מימון מקרנות פרטיות). והקיצוץ המוצע של 20% מהתקציב הממשלתי אינו מהווה פגיעה כול כך גדולה במחקר. הוא בסך הכול מחזיר את המימון הממשלתי לרמה שלפני 15 שנה כי בשנים האחרונות היה גידול גדול בתקציב ה NIH. חסידי הממשלות הטובות (והפעולה באמצעות הכפייה) מצרים על כך שחלקה של הממשלה במימון המחקר הרפואי יקטן וחלקו של המימון ה"פרטי" יגדל. הם מאמינים, אידאולוגית, שכול דבר טוב יכול להיעשות רק על ידי הממשלה, שהמחקר הממשלתי הוא "טהור" ומחקר "פרטי" הוא פגום...

שאלה אחרת היא כמה מחקר רפואי צריך? כמה כסף צריך להשקיע במחקר רפואי? האנשים ה"טובים" יגידו: כמה שיותר! תשובה פשטנית... בעולם המציאות אנו בכול זאת מוגבלים באמצעים וצריך להכריע בין השקעה ב א' מול השקעה ב ב'. בעולם הפנטזיות השמאלניות יש לממשלה כסף בלי סוף, אבל במציאות - זהו כסף של אנשים והוא מוגבל. במישור העקרוני - אני חושב שמחקר רפואי, ככול שהוא מטרה נעלה וטובה, לא צריך להיעשות באמצעי כפייה, כלומר - במימון ממשלתי מהמיסים. שאנשים יממנו מרצונם (על ידי תרומות) את כול כמות המחקר שהם רוצים. לא צריך לקחת מהאנשים כסף בכוח בתירוץ של "מחקר רפואי". מסתבר שיש מספיק כסף "פרטי" (שלא ממיסים) למחקר רפואי, ובכול מקרה - היקף המחקר הרפואי שיעשה צריך להקבע על ידי רצונם של אנשים לממן ולא על ידי כפייה ממשלתית. שמירה על זכויות הפרט, ועל כספם של אנשים הוא ערך חשוב לא פחות ממחקר רפואי, ולא צריך לאלץ אנשים בכוח למממן מחקר רפואי.

לבסוף - אפשר להרגיע את האנשים ה"טובים" (חסידי הפעילות הקולקטיבית באמצעות כפייה ממשלתית) - לא יהיה קיצוץ בתקציב ה NIH. הפוליטיקאים כולם, דמוקרטים ורפובליקאים כאחד, נורא אוהבים להוציא כסף של אחרים, לשלוח יד לכיסם של האזרחים, ולצבור כוח אישי. דמוקרטיה שממוקרטיה... דמוקרטיה היא שילטון הפוליטיקאים, ולפוליטיקאים יש אינטרסים שונים מהאינטרסים של הציבור. מרבית הבנינים בקריית המחקר של ה NIH, ליד וואשינגטון (ששטחה 1240 דונם) נקראים על שם חברי קונגרס משתי המפלגות שהעבירו תקציבים למימון המחקר. הפוליטיקאים יכשילו בקונגרס את הצעת טראמפ לקיצוץ 20% בתקציב ה NIH. הסיסמה "מחקר רפואי" כוחה אדיר!

יעקב

חסידי הרפואה הציבורית מצדיקים את הרעיון בטענה שלא ייתכן שיימנע מאדם טיפול רפואי בגלל שאין לו כסף לשלם עבורו. הסיסמה שלהם: טיפול ב"חינם" (ושיוויוני!, על חשבון המדינה או הביטוח הממלכתי) לכולם. אלא שאין ארוחות חינם ואין טיפולים בלי הגבלה על חשבון הציבור. הרפואה הציבורית עושה בדיוק מה שהיא כביכול נועדה לבטל - היא מונעת טיפולים משיקולים כספיים. הנה דוגמה.

ראש הממשלה נתניהו עבר טיפול בהגדלה שפירה של ערמונית בשיטת "גת-גורן", בבית חולים פרטי "מעייני הישועה". השיטה, שפותחה על ידי שני רופאים ישראליים (גת וגורן) אינה מאושרת על ידי משרד הבריאות מכיוון שלא הוכחה כיעילה, לדבריהם. משרד הבריאות אוסר על ביצוע טיפולים בשיטה זו אלא במסגרת ניסויים רפואיים וללא תשלום. (ראש הממשלה הודיע כי עבר את הטיפול "במסגרת ניסויית" - כלומר "ללא תשלום". אולי...)

ראשית: ראש הממשלה (וכול אדם) רשאי לעבור איזה טיפול שהוא בוחר (עם או בלי תשלום) - ומשרד הבריאות אינו צריך לאסור קבלת טיפול בלתי מזיק זה או אחר. האיסור פסול - אלא אם כן הוכח שהטיפול גורם נזק. אפשר (אולי...) לאסור טיפולים שגורמים נזק, אסור לאסור טיפולים מסיבה אחרת - רק כי משרד הבריאות לא שוכנע ביעילות הטיפול. משרד הבריאות יודע שהטיפול אינו גורם נזק - כי הוא אישר אותו במסגרת ניסויית.

עובדה היא שראש הממשלה, בעצת רופאיו, שחזקה עליהם שהם רופאים טובים, סבר שהטיפול מועיל, ובחר בו. גם נאמר בידיעה שרבים בארץ בוחרים לעבור טיפול זה, ועוקפים את איסור משרד הבריאות על ידי שמבצעים את הטיפול בקפריסין, על ידי רופאים ישראליים, תמורת תשלום. (גילוי נאות: אני לא רופא ואיני יודע דבר על הטיפול המדובר. אני אישית עברתי טיפול אחר, כנראה "מאושר").

מדוע משרד הבריאות אוסר את הטיפול הזה? כי אם היה מאשר, היה צריך להכניס את הטיפול לסל הבריאות, וזה עולה כסף. משרד הבריאות רוצה, בצדק, לחסוך כסף למערכת הבריאות. זה רצון לגיטימי אבל זה מראה שמערכת הבריאות הציבורית מונעת טיפולים מאנשים משיקולים כספיים. אין כזה דבר - טיפול ציבורי ללא מגבלות כספיות. תמיד יש מגבלות כספיות, הופעלות גם על המערכת הציבורית, לא רק על אנשים פרטיים. אבל, כדי לשמור על התקינות הפוליטית, ועל האשלייה של רפואה ציבורית חינמית - אוסרים טיפולים יקרים מסיבות רפואיות לכאורה (לא הוכחה היעילות מבחינה רפואית), ולא מודים באמת - שהאיסור הוא מסיבה כלכלית. משקרים. כמו במדינות הקומוניסטיות - השקר משמש להסוואת המציאות הבלתי נוחה. הוסציאליזם, המבוסס על אשליות והבטחות שווא - מוליך בהכרח לשקר ככלי לקיום המשטר.

שמא הטיפול בשיטת "גת-גורן" הוא באמת בלתי מועיל, ומקדמים אותו הרופאים פרטיים רק למען בצע כסף? שמא הוא רמאות? גם זה ייתכן, אינני יודע. ואם כן - זו הבעיה אישית של מי שבחר בטיפול זה - עליו להיות יותר זהיר. לא יכול להיות אבא גדול בירושלים (המדינה) שיכול להגן על האנשים מפני כול הרמאויות. כול אחד צריך להתגונן כמיטב היכולתו. אבל, בסיטואציה זו, אם אני צריך לבחור במי להאמין - בד"רים גת וגורן או במשרד הבריאות - אני נוטה לטובת גת-גורן. הרפואה הציבורית בנוייה, בהכרח, על אשליות ושקרים.

לסיכום: תוצאה אחת של הנהגת רפואה ציבורית היא - שמשרד הבריאות משקר, אוסר (אולי) על טיפולים חדשניים ללא סיבה רפואית (רק מסיבה כלכלית) ומכריח את אזרחי המדינה להוציא הוצאות יותר גדולות על ביצוע הטיפול בקפריסין. האיסור הזה פסול. כלומר: משרד הבריאות יכול להביע דעה, רצוי מנומקת, מדוע הוא ממליץ נגד הטיפול הזה - אבל הוא לא צריך לאסור אותו.

יעקב

מערכות ציבוריות-ממשלתיות קשה לנהל – כמעט בלתי אפשרי. מערכות אלה שייכות ל"כולנו" כלומר, לא שייכות לאף אחד. אין "בעל בית" ברור וסמכותי היכול לנהל את המערכת בצורה טובה ויעילה. גרומים רבים בוחשים לכאן ולכאן, יש חוסר בהירות ומריבות על סמכויות, כולם נלחמים נגד כולם, והמערכת לא מתנהלת כלל, כלומר מתנהלת בצורה מקרית וכושלת ולרוב גם מושחתת, מבזבזת כסף רב, מבלי להשיג מטרות חשובות ולספק שירותים דרושים . כולנו מכירים את המערכות האלה – למשל: מערכת החינוך, הנמלים, הרכבות, חברת החשמל, רשות השידור או, במיוחד, מערכת הבריאות.

הדברים נאמרים אגב מערכת הבריאות הציבורית ודו"ח וועדת גרמן, אשר כונסה לפני כשנה וחצי והגישה כעת את הדו"ח שלה. יעל גרמן נכנסה לתפקיד שרת הבריאות לפני כשנה וחצי, אך במקום לנהל את מערכת הבריאות היא כינסה וועדה.

ההיגיון מחייב ששר חדש, אשר אינו מכיר כלל את מערכת הבריאות, חייב להקדיש אולי חודש ללימוד אינטנסיבי ויסודי של המערכת, בעזרת מנכ"ל מומחה בתחום, ועוד שנים או שלושה יועצים מנוסים, מנהלי בתי חולים או מנכ"לים לשעבר של משרד הבריאות (כולם גם רופאים). אחרי לימוד כזה ניגשים לביצוע. אם צריך עוד תקציבים – דורשים אותם מהאוצר ומראש הממשלה, מעבירים את ההחלטות הדרושות בממשלה, משנים נהלים או תקנות, מעבירים חקיקה, אם צריך,  בקיצור: מנהלים את המערכת.

לא ככה מתנהלת מערכת ציבורית-פוליטית. המערכת הזו, בראשות יעל גרמן, ממנה וועדה רבתי, בת 15 חברים, רובם עורכי דין וכלכלנים שאינם מכירים את מערכת הבריאות ואין להם מושג ירוק בנושא. הוועדה יושבת במשך יותר משנה, מקיימת יותר מ 100 ישיבות, שומעת יותר מ 100 עדים (כולל מנהלים במערכת הבריאות המושבתים מעבודתם לצורך מתן העדות). אח"כ הוועדה עוד עמלה חצי שנה ברישום וניסוח המסקנות הגורליות שלה, ולבסוף מפרסמת דו"ח עב כרס, שאיש אינו קורא. פרסום הדו"ח מתרחש יום אחרי שהממשלה התפטרה ושרת הבריאות עזבה את התפקיד. לו לא התפטרה הממשלה, בוודאי היו מתעכבים בניסוח המפורט של מסקנות הוועדה עוד חצי שנה.

הסוף עם דו"ח זה יהיה כמו הסוף של כול הוועדות הממשלתיות הרבות (וועדת טרכטנברג, וועדת יוגב, הוועדה לשרות השידור) – הדו"ח ייגנז וישכח. בינתיים, במשך שנה וחצי, לא עושה השרה יעל גרמן שום פעולה ניהולית של ממש במערכת הבריאות – כי "העניין נמצא בטיפול הוועדה". כלומר – הוועדה היא תירוץ לאי עשייה, או לכס"ת של השרה, או לשיתוק והתעלמות מעשית מהבעיות.

העבודה בשיטת הוועדות נוחה ומתאימה לפוליטיקאים. ראשית היא מאפשרת להם לברוח מאחריות, מניהול מעשי, מעשייה של ממש, ולהסתתר מאחורי הוועדה. היא מאפשרת להם להעביר את הזמן בתפקיד, ליהנות מהמעמד והצ'ופרים, בלי לעשות כלום. היא גם מאפשרת להם ליהנות ממוניטין ויוקרה: השרה גרמן תיזכר כמי שהקימה ועמדה בראש וועדת גרמן. אם ישאלו אותה נכדיה: מה עשית למען מערכת הבריאות היא תענה בגאווה: הקמתי וניהלתי את וועדת גרמן.

חוץ מזה מינוי וועדה מאפשרת לשרה לחלק ג'ובים והכנסה צדדית יפה למקורבים פוליטיים ואחרים – 15 חברי הוועדה ועוד עוזרים ומזכירים למיניהם. הפוליטיקאים אוהבים לחלק צ'ופרים כאלה, מכספי הציבור למקורבים – על זה בנוי בסיס הכוח הפוליטי שלהם.

על התוכן, או יותר נכון – חוסר התוכן – של דו"ח גרמן אכתוב בקטע נפרד.

יעקב

רבות דובר על כך שארה"ב מוציאה אחוז גבוה מהתוצר הלאומי על הוצאות בריאות אבל לא משיגה רמת בריאות כללית טובה מזו שבארצות אירופה, בהן ההוצאה הלאומית לבריאות יותר קטנה.

הנה אחת הסיבות לכך:

מחיר ניתוח מעקפים לעורקי הלב: בארה"ב 144,000$, בקוסטה ריקה - 25,000$, בהודו 5200$. ושלא תחשבו שאיכות הטיפול בחו"ל יותר ירודה, הטיפול מתבצע בבתי חולים פרטיים, בהם עובדים, לעיתים קרובות, רופאים שלמדו בארה"ב. בתי החולים האלה נבדקו על ידי הגוף שבודק בתי חולים בארה"ב ואושרו כמתאימים.

ניתוח קיצור קיבה: בארה"ב 32,000$, במקסיקו - 11-12.5 אלף דולר.

החלפת פרק הירך: בארה"ב 50 אלף, בישראל 25 אלף (עבור תיירים), ובקוסטה ריקה - 12.5 אלף.

את הנתונים קיבצה האגודה ל"תיירות רפואית" בארה"ב. זה, דרך אגב, מצביע על כך שההוצאות לבריאות עוד יותר גדולות, כי הסטטיסטיקה הרשמית לא כוללת את ההוצאה של תיירי הרפואה, שמוציאים את הכסף על הטיפולים בחו"ל. כ 1.6 מיליון אמריקאים נסעו לחו"ל לביצוע טיפולים רפואיים בשנה זו.

אחת הסיבות שההוצאות בארה"ב הן כול כך גבוהות הוא משטר האחריות הרפואית, והפיצויים המטורפים שמושבעים פוסקים נגד רופאים שנתבעים בגין טיפול לקוי. ביטוח האחריות המקצועית של הרופאים יקרים מאד בארה"ב.

יעקב

שאלה מעניינת היא האם אין נטיה בין הרופאים להמליץ על טיפולי יתר - יותר מדי תרופות, יותר מדי בדיקות, יותר מדי ניתוחים. הכוונה ב"יותר מדי" היא לא רק שהטיפולים לא מביאים תועלת, אלא גם שלפעמים הם גורמים נזק.

זו נטיה טבעית. כול בן אדם רואה את העולם דרך המשקפיים של המקצוע שהוא למד, והעיסוק שלו, ונוטה לכן לייחס חשיבות יתר לטיפול בתחום העיסוק שלו.

כך למשל גדול מספר עורכי הדין שמיעצים ללקוחותיהם "תתבע אותו" - דהיינו - בכול מחלוקת - תגיש תביעה לבית המשפט. האמת היא שמשפט הוא ביזבוז כסף וזמן, ולרוב לא עוזר לך בכלל. העצה הנכונה לרוב היא: לא חשוב, תספוג את העלבון או ההפסד, ורק אל תלך למשפט. זו כמובן עצה שעורך דין לא בנוי לתת, מבחינת מבנה האישיות שלו והאינטרס הכספי שלו. אבל זו לרוב העצה הכי טובה מבחינת הלקוח.

כנ"ל עם הרופאים. אתה הולך לרופא - הוא שולח אותך לבדיקות, ואח"כ לטיפולים, תרופות, לפעמים ניתוחים. הרבה פעמים זה לא עוזר הרבה, לפעמים זה ממש מזיק.

וועדה רפואית ממשלתית עליונה בארה"ב ממליצה להמנע מבדיקת PSA - בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. היום הבדיקה נעשית בדרך שיגרה בגברים מעל גיל 50. הוועדה מצאה שבין מיליון גברים שעברו טיפולים בעיקבות הבדיקה (הקרנות, כימוטרפיה או ניתוח) בין השנים 1986 ל 2005 בארה"ב, היו 5000 מקרי מוות, 10-70 אלף מקרים של סיבוכים רציניים ו 200-300 אלף מקרים של אמפוטנציה ואי שליטה בסגרים. לא ברור כמה מקרי מוות מסרטן הערמונית נמנעו הודות לבדיקה והטיפולים. גם ממציא הבדיקה בעצמו, ד"ר ריצ'רד אלבין, הכריז שהשימוש ההמוני בבדיקה הוא "אסון מבחינת בריאות הציבור".

מאידך מתגייסים הרופאים האורולוגיים למלחמה נגד המלצה זו. הם, ורבים מהחולים בסרטן הערמונית שעברו טיפולים, מציינים ש 32000 איש מתו בשנה שעברה מסרטן הערמונית, והבדיקה עוזרת להקטין את המספר הזה. סרטן הערמונית הוא אכן נפוץ מאד, וכ 75% מהגברים מפתחים אותו, אבל לרוב הוא מתפתח באיטיות ואינו מסוכן, ולכן - הטיפול האגרסיבי עלול להיות יותר מסוכן מהמחלה.

הרופאים האורולוגיים ראו עלייה תלולה בפעילות שלהם (ולכן בהכנסות שלהם) בעיקבות הנהגת בדיקת ה PSA. כמו עורכי הדין (להבדיל) - יש חשש שגם הם רואים את הנושא דרך המשקפיים של בעל המקצוע.

אין ספק שיש מקרים שבהם הבדיקה מצילה חיים - השאלה היא סטטיסטית - מה היא עושה יותר - מצילה חיים או גורמת נזק מיותר. שאלה קשה. שאלה קשה נוספת היא השאלה של המטופל - כמה נזק הוא מוכן לסבול, או להסתכן בו - תמורת סיכוי קטן להרחיק את המוות.

אספקט אחר של השאלה הוא הנושא של ההוצאה הציבורית לבריאות. יותר מדי טיפולים היא הסיבה העיקרית לעלייה המתמדת בהוצאות הרפואיות. והסטטיסטיקה מלמדת שריבוי טיפולים והוצאות רפואיות אינה מתבטאית לרוב בשיפור ברמת הבריאות. אדם עשיר עושה את כול הטיפולים והניתוחים האפשריים - ובסוף הוא מת כמו כולם, ולא ברור כלל שהטיפולים האריכו את חייו. אדם עני תלוי במערכת הבריאות הציבורית המעכבת וקוצבת טיפולים בשיטת התור הארוך - שבמהלכו הפציינט או שהוא מבריא או שהוא מת, בדיוק כמו המטופל הפרטי.

הרופאים עצמם מודעים לביעה. משאל בין רופאי משפחה מגלה ש 42% חושבים שהחולים מקבלים יותר מדי טיפולים, ורק 6% חושבים שהם מקבלים פחות מדי טיפולים. ו 76% מהנשאלים אומרים שהסיבה העיקרית ליתר בדיקות הבחנה וטיפולים היא האינטרס הכלכלי של הרופאים המבצעים את הבדיקות והטיפולים. מחקר אחר, שבה קבוצת רופאים חוקרים חקרה את התרופות שמבוגרים לקחו בדרך קבע מצא שכמחצית מהתרופות היו מיותרות. המאמר הבא מנסה לעזור לחולים לבחור בדרך של פחות טיפולים.

בלי אספקט כלכלי-אידיולוגי אי אפשר, אפילו בנושאים רפואיים.

סידרת המאמרים שלמעלה מופיעה בעיתון הליברלי (שמאלני) ניו יורק טיימס. הם חסידים גדולים של רפואה ציבורית (ממומנת על ידי הציבור ולא על ידי החולה), והם מודעים לכך שהענקת כול הטיפולים וכול התרופות לכול האוכלוסייה גוררת עלות אסטרונומית, שהרפואה הציבורית לא תוכל לעמוד בה. הם מודעים היטב שרפואה ציבורית פירוש: קיצוב בשרותי הבריאות - כלומר מניעת חלק מהשרותים. לכן הם מנסים לקדם את המסר שלא כול הטיפולים נחוצים, ומניעת חלק מהטיפולים על ידי המערכת הציבורית לא תגרום לפגיעה בחולים.

אני מסכים בהחלט שיש הרבה טיפולים מיותרים ואף מזיקים. יחד עם זאת יש להשאיר את הבחירה וההחלטה בידי החולים ורופאיהם, ולא למסור אותה ל"מערכת ציבורית" שתחליט יחלטות גלובאליות עבור כולם.

לבסוף אני מוכרח להזכיר את אימרתו של וולטייר: "תקפידו של הרופא הוא לבדר את החולה בזמן שהטבע עושה את שלו".

יעקב

זהו מאמר של העיתונאי והסופר דדלי קלנדינן בניו יורק טיימס המספר על המחלה שלו. הוא בן 66 ואובחן עם המחלה של ניוון שרירים A.L.S. אותה מחלה ממנה סובל המדען והסופר המפורסם סטיבן הוקינג. למחלה אין תרופה. תוך כ 5, 8 או 12 שנים הבן אדם הופך למשותק לחלוטין, בכול גופו, אבל בהכרה מלאה, עם שכל מתפקד, והוא יכול לחיות במצב זה שנים רבות. כמובן שהטיפול בו עולה הון תועפות, והקושי הנגרם לסובבים אותו עצום. קלינדן אומר "לא, תודה. אני אחיה עוד קצת, כול עוד אני מתפקד, ואח"כ אתאבד. אני הכנתי לי כבר עכשיו את האמצעים. אני לא רוצה לחיות כמו מומיה, ואני לא רוצה להכביד על סביבתי, מבחינה פיסית וכספית. אני חייתי וחי חיים טובים, והחיים הטובים אינם נמדדים לפי אורכם בשנים."

עיתונאי אחר של הניו יורק טיימס, דייויד ברוקס, מזכיר את המאמר הזה ומספר על ההתפוצצות בהוצאות הרפואיות. הטיפול בזקנים בשנים האחרונות לפני מותם הוא הגורם המרכזי להתפוצצות ההוצאות הרפואיות, ובגלל זה גם הגרעונות הגדולים של הממשלות - כי ההוצאות הרפואיות הן סעיף נכבד מאד בכול תקציב.

פעם תלו תיקוות (קצת רומנטיות) בהתקדמות המדעית, ובכך שמדע הרפואה יצליח לנצח את המחלות הנפוצות - כך למשל הכריז הנשיא ניקסון, ב 1971, על מחלחמה בסרטן. קיוו, אולי, שנצליח לנצח את המוות, שנצליח לחיות חיים בריאים וטובים עד 120, ואח"כ למות מהר וללא סבל. תיקוות שוא. במלחמה בסרטן עוד לא ניצחנו. רוב ההישגים של הרפואה המודרנית מצליחים להאריך את החיים קצת, בשוליים, עוד כמה חודשים של סבל, במחיר כספי עצום. המבוגרים ומשפחותיהם צריכים לתת דעתם לבעיית המוות, ולחובות כלפי החיים, אומר ברוקס, ומצטט (עם קישוריות) מאמרים נוספים על הנושא.

שתי הערות שלי: מן הידועות הוא שהוצאות הבריאות בארה"ב הן הגבוהות בעולם. הנה הסיבה: אנשים עשירים (ופחות עשירים) מוציאים כול הון בעולם על טיפולים ותרופות יקרות, כדי להאריך את חייהם, אולי, בעוד קצת. הוצאות הבריאות נובעות מהעושר של האמריקאים. בארצות אחרות מוציאים פחות כי אין להם כסף. זה לא שהאמריקאים נרפאים היכן שאחרים מתים. גם אלה וגם אלה מתים, השאלה רק כמה כסף מוציאים לפני המוות.

הערה שנייה: הבעיה של סיום החיים אכן קיימת ותמיד הייתה קיימת. הרפואה המודרנית הוסיפה אופציות חדשות, הרבה מהן לא ממש יעילות, אבל כולן יקרות. מבחינה ציבורית לא הייתה צריכה להיות בעיה - כול בן אדם יבחר, יחד עם משפחתו, באופציות שלו לפי בחירתו ויכולתו. אבל כאשר מלאימים את הרפואה ועושים אותה לבעיה ציבורית, במימון ציבורי, הבעיה הופכת לבעיה של כלל הציבור. כאשר מתעקשים על סיסמאות כמו שיוויון הבעיה היא כלל ארצית או עולמית. השאלות הן: מה לכלול או לא בסל התרופות? בסוף הממשלה צריכה להחליט בכמה להאריך את החיים של הסבתא, ומתי לתת לה למות. אני לא אוהב את זה. אני לא חושב שהממשלה צריכה להתערב עד כדי כך בניהול עניינינו האישיים.

יעקב

כאשר הממשלה מספקת שירותי בריאות נכנס לתמונה גורם הקיצוב. אין מנוס מזה. שירותי בריאות יש בלי סוף - צילומים, סריקות, טיפולים, תרופות, ניתוחים - הרשימה אינסופית. ממש אינסופית וגדלה כול הזמן עם המצאת תרופות וטיפולים חדשים שמחירם יקר מאד. הכסף סופי. לעולם לא נוכל לקנות את כול הטיפולים שיש עבור כול החולים שיש.

שימו לב: כמות הטיפולים אינה קשורה קשר ישיר לכמות הבריאות שממנה נהנה החולה. יש אינספור תרופות וטיפולים שתרומתם לבריאות החולה היא קטנה, או מפוקפקת. בכול זאת, חולה, ברע לו, ואם יש לו כסף, מנסה את התרופה או הטיפול בין אם יש סיכוי שיעזור לו ובין אם לאו. בסוף, כידוע, כול החולים מתים, עשירים ועניים כאחד - בנושא זה יש שיוויוניות מלאה. זו הסיבה שהאמריקאים מוצאים על בריאות הרבה יותר מאשר אחרים (האירופאים למשל). האמריקאים עשירים, וכול תרופה או טיפול ששמעו עליו הם חייבים לנסות, ויכולים להרשות לעצמם. (הטענה הנפוצה שמערכת הבריאות בארה"ב יקרה - כלומר ההוצאה הלאומית לנפש לשרותי בריאות - בגלל שהיא "פרטית" היא בול-שיט.)

במערכת בריאות מנוהלת על ידי המדינה (כמו אצלנו או באירופה) יש "סל תרופות" - או "סל בריאות". חייבים לחתוך איפשהו, אי אפשר לממן את כול הטיפולים והתרופות שיש. הממשלה חייבת לחתוך בצורה שרירותית זו או אחרת: את זה אנו מכסים ואת זה לא. אין מנוס מזה.

לאחרונה עבר חוק ביטוח הבריאות בארה"ב שהגדיל מאד את חלק המדינה בשרותי הבריאות - חלק שגם לפני החוק הזה היה מעל 50-60%. יחד עם המעורבות הגדולה יותר של הממשלה בא הקיצוב. אבל הם מנסים להעביר את הקיצוב בדרך רמיה.

ה FDA - מנהל המזון והתרופות הפדרלי, תפקידו לאשר תרופות לשימוש. תפקידו עד כה היה לאשר מבחינה מדעית-פיזית - כלומר - לוודא שנעשו בדיקות מעמיקות במטרה ראשית להוכיח שאין בתרופה נזק, ושנית להוכיח בבדיקות קליניות שהתרופה עוזרת לרפא את המחלה. ללא אישור ה FDA לא ניתן למכור כול תרופה או תוסף מזון בארה"ב, והאישור עצמו תהליך יקר וארוך - נדרש תהליך בדיקות של 10-12 שנה וכמה מאות מליוני דולרים כדי לאשר תרופה חדשה.

ה FDA הסיר לאחרונה את האישור שנתן קודם לתרופה אווסטין  Avastin נגד סרטן. (גם בארץ דובר רבות על הכללת תרופה זו בסל הבריאות). האווסטין ניתן לחולים במצב חמור, ובדיקות הראו שהוא עוזר, בממוצע, להאריך את חיים בכ 5 חודשים. הטיפול עולה כ 20,000 דולר לחודש או משהו כזה.

אפשר להתווכח אם המדינה צריכה או לא לממן אווסטין במסגרת שירותי הבריאות הממלכתיים, או שמא ניתן לקנות באותו כסף תרופות אחרות יותר מועילות.

אבל עכשיו ה FDA הסיר את האישור לתרופה שנתן לפני כמה שנים. אחד הנימוקים להסרת האישור - מחירה הגבוה. משהוסר האישור יוכלו לסרב הגופים הממשלתיים (Medicare, medicaid ) לספק את התרופה, ויחסכו בכך כסף רב. ההונאה היא בכך שה FDA אמור להיות גוף מדעי, שבודק אך ורק את ההיבט הפיזי של התרופה - האם היא מועילה והאם היא אינה גורמת נזקים. ההיבט הכלכלי - מי יממן את התרופה ובכמה - אינו בתחום הטיפול והכישורים של ה FDA. בכול זאת נוח לממשלת ארה"ב שה FDA יכריז שהתרופה לא טובה, מאשר שהממשלה תצטרך להתמודד מול החולים ולהגיד להם "אין כסף להתרופה".

אנו רואים אם כן ניצנים של תהליך של השחתת המדע לטובת צרכים פוליטיים, על ידי הממשלה. הדבר בלתי נמנע אם אנו מעמיסים על כתפי הממשלה תפקידים שהיא אינה יכולה למלא - כמו לספק שרותי בריאות.

בארה"ב, רוב הציבור מתנגד לתכנית הבריאות שאושרה על ידי הקונגרס והנשיא אובמה. אחת הסיבות העיקריות: החשש מקיצוב (ירידה ברמת השירותים ובאפשרויות הטיפול), וביחוד מקיצוב בדרכי רמיה כמו המקרה הזה - בו עשו שימוש לרעה ב FDA. ברוכים הבאים לרפואה סוציאליסטית.

יעקב

לפני כמה חודשים התקבל בארה"ב חוק ביטוח בריאות חדש. החוק מסובך מאד ומחזיק 2801 עמודים. ברור שמרבית הנבחרים שהצביעו בעד חוק זה לא ממש יודעים מה כתוב בו ולא מבינים, כרגיל, כלום. הם מצביעים רק בשביל הכוונה - שלכול אחד יהיה ביטוח בריאות. הכוונה טובה... אבל הם לא יודעים, ולא מעניין אותם לדעת, את פרטי הביצוע של החוק בן אלפי הסעיפים.

האם החוק ישיג את מטרתו המוצהרת ? תתבוננו בציור ותשפטו.

כדי לנסות להמחיש במקצת את סיבוכיות החוק ולהסביר את תוכנו לאלה שלא רוצים לדעת, יצרו שני חברים רפובליקאים (מתנגדי החוק) בוועדת הכלכלה של הקונגרס, את הדיאגרמה הבאה. ( גודל מלא כאן).

זו לא בדיחה. הדיאגרמה מבוססת על סעיפי החוק, כפי שכתוב בכול עיגול. והדיאגרמה לא מכסה את כול הסעיפים, רק כ שליש מהם. הדיאגרמה כוללת רק את הגופים והאירגונים החדשים שהחוק החדש יוצר, ולא כוללת את הבירוקרטיה הבריאותית המסובכת מאד שכבר קיימת מקודם, שהגופים החדשים מתווספים מעליה.

זו דוגמה טובה להובריס (זחיחות) של אנשים. הם מאמינים אמונה עיוורת בשיטה המתוכננת מלמעלה. הלך המחשבה הוא כזה: "יש מטרה נעלה? (ביטוח בריאות לכול)? נחוקק חוק והוקוס פוקוס מטרתנו תושג וחלומנו יתגשם". העולם לא עובד ככה. בפועל תיווצר מפלצת בירוקרטית נוראית, שתבזבז אינסוף כסף ולא ברור אם תשפר במשהו את שירותי הבריאות. קרוב לוודאי שרק תקלקל.

אבל... העיקר הכוונות הטובות...

יעקב

הרפואה בישראל במשבר, יש מחסור חמור ברופאים, אחיות ומיטות בבתי חולים.

כך אמרו הרופאים היום בכנס חירום בכנסת.

בשני העשורים האחרונים הצילו את המצב הרופאים העולים מרוסיה, אבל עכשיו המחסור חמור, והולך ומחמיר.

המצב הוא תוצאה ישירה של הניהול הציבורי של הרפואה.

כאשר הממשלה מנהלת איזשהו שירות, השירות לקוי והצרכן סובל ממחסור ומתורים. שירותי הרפואה אינם יוצא מן הכלל. שריותי הרפואה הם יקרים מאד, תמיד, בגלל מהות העניין. הניהול הציבורי אין לו ברירה אלא לנסות לחסוך איפה שאפשר. התוצאה: שירותי הביראות מסופקים בצימצום, בהקצבה, בחסר.

ניהול הרפואה אצלנו ריכוזי מדי.

צריך לאפשר הקמת בתי ספר לרפואה פרטיים, קופות חולים חדשות, פרטיות, ובתי חולים פרטיים בצורה חופשית, ולא להקשות על יזמים שרוצים לפעול בתחום הרפואה. צריך לשבור את המונופול של "קופות החולים הקיימות" המונע תחרות בתחום.

יעקב

אחרי כול הפרשנות הפוליטית נראה מה יש בחוק זה, מה התוכן.

ראשית - כול האזרחים יחויבו לרכוש ביטוח בריאות. ההחלטה אם אתה רוצה לבטח עצמך או לא הופקעה מידך. עכשיו המדינה מחייבת את כולם לעשות ביטוח בריאות (כמו אצלנו, ובמרבית הארצות). מי שלא יעשה יקבל קנס, שיגבה באמצעות מס הכנסה, כך שיהיה יותר כדאי לו לעשות ביטוח מאשר לשלם קנס.

ומה עם העניים? אלה שידם לא משגת ?

חלק מהעניים (אלה המרוויחים עד 133% מסף העוני) יצורפו לביטוח חינם במסגרת מדיקאייד. אחרים יקבלו סובסידיות ממשלתיות, לפי רמת הכנסתם, במטרה לאפשר להם לרכוש ביטוח. נהדר, הממשלה תעזור לכולם. יפה מאד מצידה, איך לא חשבו על זה קודם.

בעלי עסקים שמעסיקים 50 עובדים או יותר יחוייבו לעשות ביטוח בריאות לעובדיהם.

חברות הביטוח יחוייבו לבטח כול אחד, ללא מגבלות של מחלות קודמות. וגם - יוטל פיקוח על מחירי ביטוח, כדי שיהיו "בהישג יד" affordable. נהדר ! וכמובן - יוטל פיקוח חמור על תוכן הפוליסות והשירות שחברות הביטוח (או קופות החולים) מספקות. (כלומר - יוגדר סל בריאות ממשלתי). איך יתקיימו חברות הביטוח עם הפרמיות המוקטנות והשרותים המורחבים ? איש אינו יודע איך, אבל אובמה כינס את ראשי חברות הביטוח (קופות החולים) והבטיח להם שהוא ידאג לרווחיותם - כלומר הממשלה תסבסד אותן במידת הצורך. כי לממשלה יש אינסוף כסף, ורק הקמצנות של הרפובליקאים מנע ממנה לתת שרות חינם לכול האזרחים. בכך קנה אובמה את תמיכת קופות החולים בחוק החדש. מעכשיו קופות החולים ה"פרטיות" הן סניף של הממשלה, העובדות תחת פיקוחה, בשיטת קוסט+ (הממשלה מכסה כול העלויות, תהיינה אשר תהיינה, ומבטיחה גם רווח קטן).

עוד סעיף בחוק: יוקמו בורסות - או שווקים - על ידי הממשלה, ובשווקים אלה ישדכו פקידי מדינה בין האנשים לחברות הביטוח (קופות החולים). כלומר - במשרדים ממשלתיים אלה (דומים אולי ללשכות העבודה אצלנו), ימצאו לכול פונה קופת חולים מתאימה, ויכתיבו את הפרמיה (העלות) המתאימה, והסובסידיה המגיעה למבוטח. איך זה יפעל בדיוק לא ברור לאיש.

סעיף אחרון שלא יכול להיעד משום חוק סוציאליסטי באמת: בעלי ביטוח בריאות משופר כיום - הם קוראים לזה - פוליסות רולס-רויס, יידרשו לשלם יותר עבור הביטוח הרפואי, ובעלי הכנסות גבוהות ישלמו גם הם מיסי מדיקייר יותר גבוהים.

יוטל גם פיקוח ממשלתי יותר הדוק על שירותי הבריאות "כדי למנוע ביזבוזים" - שפירושו - צימצום בשירותים הניתנים כיום בתכניות הממשלתיות הקיימות, וקיצוב בשרותי הבריאות.

לא ייתכן ניהול ממשלתי של שירותי בריאות "חינמיים" ללא קיצוב. הקיצוב יהיה במסגרת מה שכינתה שרה פאלין "וועדות מוות" - ועדות שיחליטו מה כולל סל הבריאות ואיזה חולה יהיה זכאי לאיזה טיפול.

השורה התחתונה: ניהול ממשלתי מלא של שירותי הבריאות - בינתיים "באמצעות קופות החולים הקיימות" - כלומר - ללא קופות חולים או חברות ביטוח ממשלתיות ממש.

האם זה ישפר או יוזיל את שירותי הבריאות בארה"ב? אשרי המאמין.

והפיל הגדול שבעסק: מאיפה הכסף? כמה תעלה הרפורמה הזאת ? איש אינו יודע. היא תעלה הרבה מאד כסף. מאיפה יקחו את הכסף? הממשלה גם ככה בגרעון עמוק ובלתי מתקבל על הדעת, שאין היא יודעת איך להיחלץ ממנו. אבל, כרגיל, לסוציאליסטים יש אינסוף כסף.

יעקב

בשביל מה היה דרוש החוק הבריאות החדש? כי בארה"ב היו 32 מיליון אנשים ללא ביטוח בריאות. "איום ונורא" אומרים כול הפרשנים המלומדים. "איך אפשר שאנשים יתומות ברחוב בגלל העדר טיפול רפואי" אומרים העיתונאים הפרוגרסיביים (דוגמת סבר פלוצקר). הכול דמאגוגיה. אנשים לא מתו בשום רחוב. בואו נראה מי הם 32 מיליון הבלתי מבוטחים.

בארה"ב יש שתי תוכניות ביטוח בריאות ממשלתי גדולות, בחינם. אחת היא המדיקייר Medicare - במסגרתו מבוטח אוטומטית, על ידי הממלשה (בחינם), כול מי שמגיע לגיל 65. הוא הולך לאיזה רופא שבוחר, מקבל את כול הטיפולים האפשריים ושולח את החשבון לממשלת ארה"ב. אנשים בגיל 65 ומעלה מהווים כנראה כ 80% (או משהו כזה) מהוצאות הבריאות הכוללות. אז הזקנים המסכנים (והלא מסכנים) מסודרים, הם לא מתים ברחוב.

התכנית השנייה היא מדיקאייד Medicaid - במסגרתה מקבלים ביטוח בריאות מלא, בחינם, העניים - כול אלה שמתחת לקו העוני (שהוא 20 וכמה אלף דולר הכנסה שנתית). אז גם העניים מסודרים, ולא מתים ברחוב.

מלבד זה - בתי החולים חייבים להעניק טיפול חרום וטיפול מציל חיים לכל מי שפונה אליהם, בלי קשר לכיסוי הכספי. כלומר: כול אחד מקבל טיפול חיוני. לא מתים ברחוב, כאמור.

מרבית אזרחי ארה"ב (כ 160 מיליון) מבוטחים דרך מקום העבודה. הדבר נובע מהמסורת ומעיוותי מערכת המיסים האמריקאית. כול מקומות העבודה, ציבוריים או פרטיים גדולים, מכסים את עובדיהם ובני משפחתם בביטוח בריאות מלא.

אז איפה הבעיה? 32 מיליון אנשים בלתי מבוטחים הם עצמאיים קטנים או עובדים אצל עצמאיים קטנים, או לא עובדים כלל, או עובדים בעבודות מזדמנות לא קבועות. אנשים אלה, לאו דווקא עניים, צריכים לעשות ביטוח בריאות אינדיבידואלי. ביטוח זה יקר מאד בארה"ב, במידה רבה בגלל הרגולציה הממשלתית. רבים בוחרים במודע שלא לעשות ביטוח, ומעדיפים להשתמש בכספם למטרות אחרות. הם עושים חשבון: "אני צעיר ובירא - בשביל מה אני צריך להוציא כול כך הרבה כסף על ביטוח בריאות? כאשר אהיה זקן ואזדקק לטיפולים - אקבל אותם בחינם מהממשלה. עד אז - אם אני צריך רופא - אני הולך לרופא ומשלם בשביל הביקור. מה הבעיה ?" רבים מהם עשירים למדי ומסוגלים לכסות הוצאותיהם הרפואיות ללא ביטוח. מי אמר שביטוח היא הדרך היחידה לקבל טיפול רפואי?

יש כמובן גם מקרים שאנשים בלתי מבוטחים כאלה סובלים. אם מישהו מהם נקלע למחלה חמורה וממשוכת כאשר אין לו ביטוח - הוא נכנס להוצאות גדולות שמרוששות אותו, והוא לא יכול לעשות ביטוח אחרי שחלה - חברות הביטוח לא מקבלות אותו. זו התוצאה של ההימור שהוא בחר לקחת על עצמו כאשר נמנע מלקנות ביטוח בריאות. במקרה כזה אנשים נזקקים לעזרה מהמשפחה, מחברים או מאירגוני צדקה (ויש שפע של כאלה).

בהמשך נראה מה מציע החוק החדש, בערך.

יעקב