קו ישר

חסידי הרפואה הציבורית מצדיקים את הרעיון בטענה שלא ייתכן שיימנע מאדם טיפול רפואי בגלל שאין לו כסף לשלם עבורו. הסיסמה שלהם: טיפול ב"חינם" (ושיוויוני!, על חשבון המדינה או הביטוח הממלכתי) לכולם. אלא שאין ארוחות חינם ואין טיפולים בלי הגבלה על חשבון הציבור. הרפואה הציבורית עושה בדיוק מה שהיא כביכול נועדה לבטל - היא מונעת טיפולים משיקולים כספיים. הנה דוגמה.

ראש הממשלה נתניהו עבר טיפול בהגדלה שפירה של ערמונית בשיטת "גת-גורן", בבית חולים פרטי "מעייני הישועה". השיטה, שפותחה על ידי שני רופאים ישראליים (גת וגורן) אינה מאושרת על ידי משרד הבריאות מכיוון שלא הוכחה כיעילה, לדבריהם. משרד הבריאות אוסר על ביצוע טיפולים בשיטה זו אלא במסגרת ניסויים רפואיים וללא תשלום. (ראש הממשלה הודיע כי עבר את הטיפול "במסגרת ניסויית" - כלומר "ללא תשלום". אולי...)

ראשית: ראש הממשלה (וכול אדם) רשאי לעבור איזה טיפול שהוא בוחר (עם או בלי תשלום) - ומשרד הבריאות אינו צריך לאסור קבלת טיפול בלתי מזיק זה או אחר. האיסור פסול - אלא אם כן הוכח שהטיפול גורם נזק. אפשר (אולי...) לאסור טיפולים שגורמים נזק, אסור לאסור טיפולים מסיבה אחרת - רק כי משרד הבריאות לא שוכנע ביעילות הטיפול. משרד הבריאות יודע שהטיפול אינו גורם נזק - כי הוא אישר אותו במסגרת ניסויית.

עובדה היא שראש הממשלה, בעצת רופאיו, שחזקה עליהם שהם רופאים טובים, סבר שהטיפול מועיל, ובחר בו. גם נאמר בידיעה שרבים בארץ בוחרים לעבור טיפול זה, ועוקפים את איסור משרד הבריאות על ידי שמבצעים את הטיפול בקפריסין, על ידי רופאים ישראליים, תמורת תשלום. (גילוי נאות: אני לא רופא ואיני יודע דבר על הטיפול המדובר. אני אישית עברתי טיפול אחר, כנראה "מאושר").

מדוע משרד הבריאות אוסר את הטיפול הזה? כי אם היה מאשר, היה צריך להכניס את הטיפול לסל הבריאות, וזה עולה כסף. משרד הבריאות רוצה, בצדק, לחסוך כסף למערכת הבריאות. זה רצון לגיטימי אבל זה מראה שמערכת הבריאות הציבורית מונעת טיפולים מאנשים משיקולים כספיים. אין כזה דבר - טיפול ציבורי ללא מגבלות כספיות. תמיד יש מגבלות כספיות, הופעלות גם על המערכת הציבורית, לא רק על אנשים פרטיים. אבל, כדי לשמור על התקינות הפוליטית, ועל האשלייה של רפואה ציבורית חינמית - אוסרים טיפולים יקרים מסיבות רפואיות לכאורה (לא הוכחה היעילות מבחינה רפואית), ולא מודים באמת - שהאיסור הוא מסיבה כלכלית. משקרים. כמו במדינות הקומוניסטיות - השקר משמש להסוואת המציאות הבלתי נוחה. הוסציאליזם, המבוסס על אשליות והבטחות שווא - מוליך בהכרח לשקר ככלי לקיום המשטר.

שמא הטיפול בשיטת "גת-גורן" הוא באמת בלתי מועיל, ומקדמים אותו הרופאים פרטיים רק למען בצע כסף? שמא הוא רמאות? גם זה ייתכן, אינני יודע. ואם כן - זו הבעיה אישית של מי שבחר בטיפול זה - עליו להיות יותר זהיר. לא יכול להיות אבא גדול בירושלים (המדינה) שיכול להגן על האנשים מפני כול הרמאויות. כול אחד צריך להתגונן כמיטב היכולתו. אבל, בסיטואציה זו, אם אני צריך לבחור במי להאמין - בד"רים גת וגורן או במשרד הבריאות - אני נוטה לטובת גת-גורן. הרפואה הציבורית בנוייה, בהכרח, על אשליות ושקרים.

לסיכום: תוצאה אחת של הנהגת רפואה ציבורית היא - שמשרד הבריאות משקר, אוסר (אולי) על טיפולים חדשניים ללא סיבה רפואית (רק מסיבה כלכלית) ומכריח את אזרחי המדינה להוציא הוצאות יותר גדולות על ביצוע הטיפול בקפריסין. האיסור הזה פסול. כלומר: משרד הבריאות יכול להביע דעה, רצוי מנומקת, מדוע הוא ממליץ נגד הטיפול הזה - אבל הוא לא צריך לאסור אותו.

יעקב

פרק 4 בסדרה על רפואה ודוח גרמן,  פרקים קודמים כאן, כאן וכאן.

וועדת גרמן הוקמה, למעשה, כדי להילחם בשר"פ (שרות רפואה פרטי). שר"פ פירושו שבתי החולים הציבוריים ישכירו את חדרי הניתוח שלהם,  אחרי הצהריים, לביצוע ניתוחים פרטיים. הבעיה, הקיימת מאז ומתמיד, היא כשל כרוני ובלתי ניתן לתיקון של בתי החולים הציבוריים: חדרי הניתוח שלהם, שבהם ציוד יקר ערך, עובדים בין השעות 8-16, וסגורים (מושבתים) בשאר שעות היממה (חוץ מניתוחי חירום), כי מערכת הבריאות הציבורית לא מסוגלת לארגן משמרת שנייה של אחיות ורופאים מנתחים. רעיון השר"פ הוא, להשכיר ולנצל את חדרי הניתוח, בשעות שהם במילא סגורים, לביצוע ניתוחים פרטיים, תמורת דמי שכירות שיניבו הכנסה טובה לבתי החולים, והכנסה נוספת לרופאים. השר"פ כבר פועל במספר בתי חולים, הוא פעל בעבר בכול בתי החולים הממשלתיים ללא אישור רשמי, במסגרת מה שכונה "רפואה שחורה", והופסק (במרבית בתי החולים), לפי הוראת היועץ המשפטי של הממשלה והבג"ץ. הפעלת השר"פ היא דרישה, ומשאלה, של הרופאים – ומיותר לציין: של החולים, המייחלים לאפשרות לניתוחים בלי תור.

לאנשים רבים בארץ (כנראה לרוב הגדול) יש סלידה רגשית ואידאולוגית עמוקה מ"רפואה פרטית" או "רפואה מסחרית" או "טיפול רפואי תמורת כסף". (כאילו ששירותי רפואה הממשלתיים לא עולים כסף..., כאילו שיש משהו בכלל שלא עולה כסף...). בעולם האידיאלי (והאוטופי) שלהם – כולם מקבלים טיפול רפואי מושלם "בחינם" מהממשלה. (לפי השקפה הזו, הממשלה – כוחה וחוכמתה אדירים – ואין דבר שהיא לא מסוגלת לעשות).

העקרונות האידאולוגיים שעמדו בייסוד דו"ח גרמן (גרסת הרוב) הם שניים, שניהם מוטעים:

1. שירותי הרפואה חייבים להיות מנוהלים בצורה ריכוזית ובלעדית, על ידי הממשלה (בשיטה הבולשביקית).

2. שרותי הרפואה צריכים להיות חינמיים ושוויוניים.

על החלק הראשון – ניהול ממשלתי ריכוזי  - לא צריך להרחיב את הדיבור. מייסדי מדינת ישראל היו בעלי אידאולוגיה סוציאליסטית חזקה, ויורשיהם היום (מרבית העם) עדיין מאמינים בה. הם עדיין מאמינים שהממשלה חייבת לנהל את הכול: החינוך, האנרגיה (גז וחשמל) התחבורה (נמלי ים ואוויר), המחצבים (ים המלח), הבנקים, הפנסיה, ו – קל וחומר - הרפואה. המושגים "פרטי", "מסחרי", "למטרות רווח" נחשבים פויה, גועל נפש, מוקצה מחמת מיאוס. רק הממשלה היא האלוהים, היא בעלת חוכמה עילאית, נקיון כפיים, ויכולת מופלאה.

זה היה על "ריכוזיות", אכתוב כעת קצת על "שוויוניות".  בני אדם אינם שווים, לא יעזרו המשאלות או הפנטזיות. יש בני אדם גבוהים ויש נמוכים, יש שמנים ויש רזים, יש יפים ויש מכוערים, יש חכמים ויש טיפשים, יש כישרוניים, ויש חסרי כישרון, יש בריאים ויש חולניים, יש חרוצים ויש עצלנים, ומעל לכול: יש ברי מזל ויש בישי מזל. מכול הסיבות האלה יש עניים (הרוב, ברירת מחדל) ויש עשירים (מעטים יחסית). זו לא אידאולוגיה – זו עובדה, זאת המציאות, אין, ולא יכולה להיות, אחרת. 

אנו יכולים, וחייבים, לדאוג שיהיה שוויון בפני החוק. אנו לא רוצים שיהיו חוקים האוסרים על סוג מסוים של אנשים (למשל הכורדים, או היהודים) להחזיק באדמה או לעבוד במשרות מסוימות, בעוד לסוג אחר של אנשים הדבר מותר. החוקים צריכים להיות שווים לכול בני האדם, זה אפשרי, וזה כבר קיים למעשה (ההפליה החוקית בין מעמדות בוטלה במאה ה 19).  אבל אנו לא יכולים, ולא צריכים, לכפות שוויון בתוצאות. אנו לא יכולים ולא צריכים (הדבר בלתי מוסרי) לכפות על כול האנשים לחיות באותם הבתים, ללבוש אותם הבגדים, או לנהוג באותן מכוניות. חופש הפרט מחייב שכול אחד יחיה את חייו לפי הבנתו, בהתאם להעדפותיו, לפי יכולתו, בדרך שהוא בוחר, ולא בדרך אחידה ו"שוויונית" שכופים עליו מלמעלה.

לכן מותר לאנשים לרכוש שירותי בריאות לפי רצונם ויכולתם, ואסור (בלתי מוסרי) שהממשלה תמנע מהם שירותי בריאות כאלה או אחרים בטענה "זה לא שוויוני". אנו צריכים לשאוף שיהיו זמינים, בישראל, כמה שיותר שירותי בריאות, גיוון רחב ככול האפשר בסוגי הטיפולים ורמתם. גם אם הממשלה מספקת (באמצעות "סל הבריאות"), שירות בסיסי, ב"חינם", לכול – היא לא צריכה לפגוע בנדבך השני – בשרותי הבריאות הפרטיים (עם או בלי ביטוח משלים) – שאזרחי ישראל זקוקים להם, רוצים אותם, ומוכנים לשלם עבורם. הרפואה הפרטית מספקת שירותי בריאות חשובים, ומשפרת את הרמה הכללית של שירותי הבריאות בישראל. (היא גם "מפנה" מקום ומקצרת את התורים לניתוח החינמי, הציבורי).

מתוך הידיעה: " לטענת רוב חברי הוועדה, שילוב של מימון פרטי בבתי החולים הציבוריים יפגע בעקרונות השוויון והערבות ההדדית שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכת. מה שוועדת גרמן המליצה – בשם השוויונות, זה לפגוע בשירותים הפרטיים."

הוועדה שואפת להשיג שוויוניות בין הגבוה לנמוך על ידי קיצוץ ההפרש בגובה (עריפת הראש של הגבוה), כדי שכולם יהיו שווים, ברמה הנמוכה. הם גם ממליצים להטיל מגבלות על תיירות מרפא (מיסים ומגבלות כמותיות), כי תיירות מרפא זה "עסק" – ועסק זה פויה. (תיירות מרפא היא תרנגולת המטילה ביצי זהב).

וועדת גרמן (גרסת הרוב) טוענת ששר"פ יפגע בשירות הציבורי ה"חינמי" כי הרופאים יתרכזו בהספקת שירות פרטי, תמורת כסף, שרווח בצדו. (דוח המיעוט טוען שאין חשש כזה, ואפשר להתגבר על הבעיה באמצעות פיקוח מוגבר). יש בזה משהו. כולם (כולל הרופאים) אוהבים לקבל כסף עבור עבודתם. הממשלה, כמובן, אינה יכולה להבטיח הכנסה טובה לרופאים. היא מנסה, להקטין את הוצאות הבריאות על חשבון הרופאים, ומעלה משכורות רק אחרי שביתות. זו אחת הסיבות לכשל בניהול הרפואה הממשלתית – שהממשלה מנסה לאלץ את הרופאים לעבוד בשכר נמוך יותר מאשר היו יכולים לקבל לו סיפקו שירותיהם, כמו כול שרות אחר, תמורת תשלום, לקהל הצרכנים ישירות (רפואה פרטית על בסיס מסחרי).

הרוב בוועדת גרמן דורש יותר כסף למערכת הרפואה הציבורית – תמיד אותה דרישה – יותר כסף – מתוך הנחה שהכסף יפתור הכול. זו אשליה. מערכת ציבורית המבוססת על החלטות מקריות ושרירותיות של לתת או לא לתת יותר כסף (מכספי המיסים), של להעלות את המשכורות או לא (תמיד בתנאי שהייתה קודם שביתה שגורמת סבל לחולים). הדרך היחידה לנהל כול מערכת בצורה רציונלית ועניינית היא הדרך המסחרית – שירות תמורת תשלום. צריכה להיות תחרות, בין בתי החולים, בין קופות חולים, בין מבטחים. תחרות חופשית. הממשלה לא צריכה לנהל בתי חולים ומערכת בריאות מונופוליסטית, הניסיון לעשות זאת מביא לפגמים, בזבוזים ושחיתויות.  היא יכולה לעזור, לחלשים ועניים שבחברה, לרכוש שירותי בריאות במערכת המסחרית. מבלי לנסות לנהל בשביל זה מערכת בריאות ממשלתית.

דרך אגב: שאלת השר"פ, כן או לא, כבר נידונה ב 4 וועדות חקירה קודמות, החל מ 1990, וההמלצות מתחלקות חצי-חצי: חצי בעד וחצי נגד, הכול לפי האידאולוגיה של הרוב בוועדה (ושל מי שמינה אותה). מיותר לציין שהבעיות במערכת הבריאות נמשכות כרגיל, וכול הוועדות, כולל וועדת גרמן, הן בלתי רלוונטיות, הן ברכה לבטלה.

אפרט עוד בהמשך.

יעקב

חלק 3 בסדרה, חלק 1 כאן, חלק 2 כאן.

הרפואה הפרטית היא תוספת, היא רובד קטן ודק של מערכת הבריאות, המתקיים מעל לבסיס הגדול והרחב שלה שהוא קופות החולים ובתי החולים הציבוריים.

הרפואה היא שרות, כמו כול השירותים הרגילים שהאדם זקוק להם. האדם זקוק למזון, ביגוד, מחסה, השכלה, בידור, וכו'. הוא זקוק גם לטיפול רפואי. כול שירות מסופק על ידי אנשים המתמחים בתחום, תמורת תשלום. למשל: אדם א' (סנדלר) מייצר נעליים, ובכסף שמרוויח תמורת הנעלים (שמספק, בין השאר, לרופא), הוא קונה את שאר השירותים שהוא צריך מאנשים אחרים (בין השאר טיפול רפואי מהרופא). ככה עובדות כול המערכות בחיים, הרפואה אינה יוצאת דופן, אינה חיונית יותר מאשר, למשל – אספקת המזון. משום מה, אנשים רבים מאמינים שרפואה הוא מקרה מיוחד, ושרותי רפואה חייבים להיות מסופקים "בחינם" על ידי הממשלה, ואם הממשלה לא תספק יתפגרו חו"ח אנשים ברחובות בהעדר טיפול רפואי. זה לא ככה, אנשים לא מתפגרים ברחובות מרעב, למרות שהממשלה אינה עוסקת בייצור וחלוקה של מזון. ו- אין דבר כזה ארוחה בחינם – גם השירות הרפואי הממשלתי עולה כסף – הרופאים אינם עובדים בחינם (ולא צריכים לעבוד בחינם או בשכר זעום, ממשלתי). אבל, במקום שמקבל השירות (החולה) ישלם ישירות לנותן השרות שהוא בוחר (הרופא) עבור השירות שהוא רוצה – מתערבת הממשלה, לוקחת את הכסף בכוח (המיסים) ומכריחה את החולה לקבל את השירות האחיד כביכול, והלא כול כך טוב, שהממשלה מסוגלת לספק.

למרות הדאגה המופלגת לעניים, רוב תושבי ישראל אינם עניים ב"ה, כולם עובדים (פחות או יותר) ומרוויחים, ומסתדרים. כאשר הם זקוקים (לא עלינו) לטיפול רפואי, הם פונים קודם כול למערכת הציבורית (קופות החולים) כי הם יודעים שכבר שילמו עבור השירות במסיהם (ביטוח בריאות ממלכתי חובה). אבל, כאשר הם נתקלים בבעיות הרגילות של המערכת הציבורית – תור ארוך, רופא שלא נראה לו, או תרופה שאינה בסל, הוא מחפש דרך להשיג את השירות שהוא רוצה ולא מצליח לקבל במערכת הציבורית. הוא מחפש  בדרך הרגילה – תמורת תשלום. כאשר יש ביקוש – יש מי שמספק את הביקוש (תמורת תשלום) – הרופאים מקבלים חולים באופן פרטי, וגם ניתוחים ניתן לבצע בבתי חולים פרטיים, תמורת תשלום. לא תמיד התשלום הוא גבוה, בשמיים, מרתיע.

על העגלה הזו של שירותי בריאות מבוקשים, בתשלום קופצות קופות החולים, ומציעות ביטוחים משלימים, וגם חברות ביטוח. תמורת סכום לא מוגזם, שלא בעיה לשלם, בדרך כלל, עושים האנשים ביטוח משלים, ונהנים משירותי בריאות משופרים. את דמי הביטוח המשלים מקבלות קופות החולים ישר לקופתם (לא דרך הממשלה), זה כסף טוב. הוא נותן להן תמריץ לספק שירותים טובים לחולים – אחרת החולים יברחו לקופה אחרת.  

ביקור ובדיקה אצל רופא קל לקבל במערכת הפרטית. ניתוחים יותר קשה – אבל יש בישראל לפחות שני בתי חולים פרטיים (אסותא, השייך לקופ"ח מכבי, עם מספר סניפים, והמרכז הרפואי בהרצליה), ושני בתי חולים ציבוריים (הדסה ושערי צדק בירושלים) המציעים שר"פ – שרות רפואה פרטית בשעות אחר הצהרים. יש גם תיירות מרפא – אנשים עשירים שבאים מחו"ל לקבל טיפולים ולעשות ניתוחים, תמורת תשלום מלא לרופאים ובתי החולים. זאת פרנסה טובה לרופאים ולתי החולים.

לסיכום: שירותי הרפואה הפרטיים והביטוחים המשלימים מאפשרים למרבית האוכלוסייה (שידם משגת) לקבל שירותי בריאות "פרטיים" קצת יותר טובים מהציבוריים, (מהסל הציבורי הבסיסי).וגם לרופאים ולקופות החולים ובתי החולים לקבל יותר כסף מאשר הממשלה מסוגלת להקצות להם. שירותי הבריאות הפרטיים (והביטוחים המשלימים) תורמים לשיפור רמת שירותי הבריאות, כולל הרמה של השירותים הבסיסיים, שהם במסגרת ה"סל" הנגיש לכולם "בחינם" (באמצעות המיסי הבריאות החובה).

את הרובד הזה – של השירות הרפואי הפרטי והביטוחים המשלימים ממליצה וועדת גרמן להרוס, או להגביל, או לרסן או להקטין. הם רוצים לפגוע בחלק המתפקד הכי טוב במערכת הבריאות – וזאת בשם האידאולוגיה האוטופית של השוויוניות, והשנאה לכול דבר "מסחרי" – או הסלידה מטיפול רפואי תמורת תשלום. את החלק האידאולוגי הם מדגישים חזור והדגש בדו"ח.

עוד פרטים על הדו"ח ואידאולוגיה האוטופית שלו בקטע הבא.

יעקב

זהו חלק 2  בסדרה, חלק 1 כאן.

מסקנות דוח גרמן הם על טהרת האידיאולוגיה, כול חבר וועדה הביא את האידאולוגיה מהבית, מראש, לפני שבא לוועדה. מאות השעות של ישיבות דיונים, עדים וברבורים היו הצגה לריק (ותירוץ לחגוג על חשבון הקופה הציבורית). מסקנות הוועדה נקבעו מראש על ידי האידאולוגיה של החברים. היו שני דוחות – של הרוב והמיעוט – ומיותר לציין ששני הדוחות האלה היו סותרים – כול אחד לפי האידאולוגיה שלו. אין שום קשר בין הדוחות למערכת הבריאות...

מה בעצם הבעיה עם מערכת הבריאות? הבעיה הרגילה – רוצים יותר כסף. אותה בעיה שיש עם מערכת החינוך, הרווחה, התשתיות, החינוך הגבוה, הביטחון, השלטון המקומי. בכול מערכת ממשלתית לעולם הכסף לא מספיק, תמיד רוצים יותר, תמיד אפשר להוציא יותר... להוציא יותר זה קל, לדרוש ולצעוק ולהקים מהומה ציבורית – גם זה קל. זו הדרך להשיג כסף – מי שצועק יותר חזק מקבל יותר (על חשבון הציבור). מבחינה זו הייתה וועדת גרמן מכשיר של יחצנות להקמת צעקות ולהעלאת רמת התעמולה, למען השגת כסף . יותר זול, מקובל ויעיל זה לשכור משרד יחסי ציבור שמומחים בהפצת רעש.  כנראה שליעל גרמן אין בן דוד בעל משרד יחצ"נות. יותר זול ויעיל היה להפגש עם ראש הממשלה ושר האוצר ולנסות לשכנע אותם...

אני אכתוב בקצרה על הבעיות במערכת הבריאות, ואח"כ אפרט את התוכן והאופי האידאולוגי של מסקנות הוועדה.

מערכת הבריאות פועלת בערך ככה: יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי – גובים מכול אזרח כ 10% מהכנסתו למס בריאות, שיעור אחיד לכולם, לפי החלטה שרירותית של הממשלה. הגביה היא בכפיה, כמו כול המיסים, מכריחים את האזרח לשלם ולהיות מבוטח. הביטוח נעשה על ידי קופות החולים הקיימות. רק "הקופות הקיימות" מקבלות את דמי הביטוח שהממשלה גובה – הממשלה לא מאפשרת הקמת קופות חדשות, לא מאפשרת תחרות של ממש. זה מונופול – כמו עם הבנקים וגופים אחרים – מונופול בחסות הממשלה של מספר קטן של גופים "מאושרים" – 4 במקרה של קופות החולים. את הכסף מחלקים  לפי כמות האנשים הרשומים בכול קופה, אחרי תיקון המתחשב בגיל המבוטחים – תיקון שרירותי לטובת קופ"ח הכללית. מס הבריאות מכסה כ 60% מהוצאות הבריאות, את היתר מעבירה הממשלה מהתקציב הכללי. בנוסף, הממשלה מקיימת, מתקצבת ומנהלת מערכת בתי חולים ממשלתיים. קופות החולים נמצאות תמיד בגרעון כרוני גדול – וזה טבעי – ככול שהגרעון שלך יותר גדול אתה מקבל יותר כסף מהממשלה. הממשלה מעבירה לקופות החולים, מדי פעם, כספים נוספים "לכיסוי הגרעון" – על פי הקריטריון: מי צועק חזק יותר ומי "מקושר" יותר.

מלבד זאת קובעת הממשלה "סל בריאות" – פירוט השירותים והתרופות שקופות החולים חייבות לספק למבוטחים הממלכתיים. זהו סל "שרותי מינימום".  עד כה הכול מרוכז ומנוהל על ידי הממשלה, בהכרח באופן שרירותי ומקרי. בס"ה המערכת מתפקדת פחות או יותר טוב, בייחוד אם אתה לא ממש חולה. לכול אחד (כולל העניים ביותר) יש גישה לרופא, לבדיקות מעבדה שגרתיות ולתרופות בסיסיות, הכול תמורת השתתפות עצמית מאד קטנה וסבירה. גם דו"ח גרמן משבח את מערכת הבריאות ומביא ציטוטים מדוחות בינלאומיים של ה OECD – המציין שיש לנו מערכת בריאות טובה וזולה יחסית. אז מה הבעיה?

כול עוד אתה בריא אין בעיה, הבעיה מתחילה כאשר אתה חולה. אז צריך בדיקות, ניתוחים ותרופות מעבר לרגיל. אז מתברר שלניתוח יש תור, לבדיקה מסובכת יש תור, תרופות מיוחדות לא ב"סל", בבית החולים לא תמיד יש מיטה פנויה, וכאשר יש מיטה אין אחות או רופא – כי האחיות והרופאים מעטים ועמוסי עבודה, ולוקח שעות עד שמישהו מסתכל עליך. יש מחסור ברופאים צעירים (אלה שעובדים קשה מאד תמורת שכר זעום). בסוף הכול מסתדר. אחרי המתנה מכובדת אתה מקבל טיפול – טיב הטיפול לפי המזל – מי הרופא שראה אותך. יש הרבה רופאים טובים. חוץ מזה – עם ישראל יודע להסתדר, לכול אחד יש בן דוד או גיס שמכיר רופא זה או אחר, או את ראש המחלקה או את סגן שר הבריאות, עושים כמה טלפונים, וכול אחד מקבל את הטיפול. (והחולה לרוב בכלל לא יודע, ולא מסוגל לשפוט, אם קיבל טיפול טוב או לא).

עד כה המערכת מתנהלת על פי העקרונות הבולשביקיים: ניהול ריכוזי על ידי הממשלה (המערכת הפוליטית – למעשה על ידי אף אחד – דוגמה: גרמן), ספקי השרות מנותקים לגמרה ממקבלי השרות (החולים). החולה לא משלם, הרופא, המעבדה, בית החולים לא מקבלים כסף מהחולה. לרופא ולמנהלי המערכת אין שום עניין בחולה, החולה הוא רק מטרד ומעמסה. התגמול של מספקי השרות בא רק מהממשלה, הדרך להוציא יותר כסף היא באמצעות צעקות, פעילות פוליטית ושביתות, בלי קשר לחולה ולטיב שרות הבריאות הניתן.

זאת המערכת הציבורית, וזה אופייה בהכרח. המערכת אינה אידיאלית, אך מערכת מושלמת, שמספקת שרות מלא וטוב, לכול אחד, וגם בחינם היא אוטופיה – לא יכולה להיות קיימת. מערכת הרפואה הציבורית שקיימת היא, במסגרת המגבלות הבלתי נמנעות, סבירה.

אבל, המערכת הציבורית היא רק רובד אחד במערכת הבריאות – היא הרובד הגדול, הבסיסי, אבל לא היחידי. מעל לזה ישנו הרובד של הרפואה הפרטית, המסחרית, רפואה תמורת תשלום. הרובד הזה משפר את מערכת הבריאות בצורה משמעותית. אנשים רבים מעקמים את האף ואומרים (על פי האידאולוגיה שלמדו בבית הספר): "טיפול רפואי תמורת כסף? רפואה לעשירים? פויה. גועל נפש. שרץ."

וועדת גרמן הוקמה לצורך מלחמה, ממניע אידאולוגי, נגד ה"שרץ" זה (הרפואה המסחרית). בקטע הבא אתאר קצת את ה"שרץ" של הרפואה המסחרית שקיימת בארץ, ותורמת רבות לשיפור רמת שירותי הבריאות. אתאר את הרובד היותר טוב ומתפקד של שירותי הבריאות, החלק שיעל גרמן רוצה לחסל.

יעקב

בשבוע שעבר הייתה העיתונות מלאה בסיפורים על הצפיפות הנוראית בבתי החולים, על תפוסה של 150-200%, על חולים במסדרונות, מחסור באחיות ורופאים, בקיצור בלגאן במערכת הבריאות. מנהלי בתי החולים פנו בקריאה נרגשת לאנשים "תהיו בריאים! אל תבואו לחדרי המיון".

המצב אינו נובע מהזנחה מיוחדת של מערכת הבריאות שלנו, מאי תיקצוב מספיק ואי בניית מספיק בתי חולים. הדבר נובע ממהות מערכת הבריאות הציבורית. המהות היא שמספקים לאנשים שרות בחינם. כול שירות שניתן בחינם, הביקוש אליו גדול. אם לא עולה כסף - אז למה לא? כולם רוצים. תשים על המדף בחנות מוצר בחינם - כולם מתנפלים ולוקחים עד שבמהרה לא נשאר יותר.

אנו לא נתברכנו במשאבים אינסופיים. אי אפשר לבנות בתי חולים בלי סוף, ולהעסיק רופאים ואחיות בלי הגבלה. תמיד המשאבים יהיו סופיים, ותמיד יהיה צורך במנגנון לוויסות הביקושים - מי יקבל ומי לא. בשוק המנגנון הוא המחיר. אם משהו מבוקש, מחירו עולה, ואז חלק מהביקוש נעלם, כי יש שמחליטים שהמחיר הגבוה לא כדאי ואפשר לעשות משהו אחר, יותר טוב, בכסף. אבל אם השירות חינם - המחיר לא מווסת, ואז המווסת הוא התור. עומדים בתור. בתור לחדר מיון, תור לניתוח וכו'.

אנו לא רוצים שמנגנון המחיר יגרום לכך שאנשים מסוימים (העניים) ישארו ללא טיפול. אז ביטלנו את מנגנון המחיר, ועכשיו מנגנון התור הוא שגורם לאנשים להשאר ללא טיפול (אל תבואו לחדרי המיון!). אפשר ליצור בדמיון מערכת אוטופית שבה לעולם אין מחסורים, כולם מקבלים את הטיפול הכי טוב, ובחינם, והכול וורוד. אבל, אי אפשר ליצור את זה במציאות של משאבים מוגבלים.

היום היה עיתון הארץ ודה-מרקר בנו, מלא בסיפורים מופלאים על הסוציאליזם הצפוני, הסקנדינבי, שם הכול נלפא. (מאמרים מתורגמים מה"אקונומיסט"). אבל, ראו זה פלא - גם בגן העדן הסקנדינבי יש צפיפות בבתי חולים! אותם עקרונות פועלים בכול מקום.

המקום שבו אין תורים ואין מחסור, ולא אומרים ללקוח "אל תבוא" - הוא הסופרמרקטים, חנויות הבגדים והנעליים, כול העסקים המסחריים. אצלם אין לעולם מחסור, הכול יש, אין תורים.

יעקב

רבות דובר על כך שארה"ב מוציאה אחוז גבוה מהתוצר הלאומי על הוצאות בריאות אבל לא משיגה רמת בריאות כללית טובה מזו שבארצות אירופה, בהן ההוצאה הלאומית לבריאות יותר קטנה.

הנה אחת הסיבות לכך:

מחיר ניתוח מעקפים לעורקי הלב: בארה"ב 144,000$, בקוסטה ריקה - 25,000$, בהודו 5200$. ושלא תחשבו שאיכות הטיפול בחו"ל יותר ירודה, הטיפול מתבצע בבתי חולים פרטיים, בהם עובדים, לעיתים קרובות, רופאים שלמדו בארה"ב. בתי החולים האלה נבדקו על ידי הגוף שבודק בתי חולים בארה"ב ואושרו כמתאימים.

ניתוח קיצור קיבה: בארה"ב 32,000$, במקסיקו - 11-12.5 אלף דולר.

החלפת פרק הירך: בארה"ב 50 אלף, בישראל 25 אלף (עבור תיירים), ובקוסטה ריקה - 12.5 אלף.

את הנתונים קיבצה האגודה ל"תיירות רפואית" בארה"ב. זה, דרך אגב, מצביע על כך שההוצאות לבריאות עוד יותר גדולות, כי הסטטיסטיקה הרשמית לא כוללת את ההוצאה של תיירי הרפואה, שמוציאים את הכסף על הטיפולים בחו"ל. כ 1.6 מיליון אמריקאים נסעו לחו"ל לביצוע טיפולים רפואיים בשנה זו.

אחת הסיבות שההוצאות בארה"ב הן כול כך גבוהות הוא משטר האחריות הרפואית, והפיצויים המטורפים שמושבעים פוסקים נגד רופאים שנתבעים בגין טיפול לקוי. ביטוח האחריות המקצועית של הרופאים יקרים מאד בארה"ב.

יעקב

בארה"ב התגלה מקרה של הונאה מדעית.

ד"ר דיפק דאס מאונ' קונקטיקוט היה חוקר מאד פורה. הוא פירסם אולי 588 מאמרים בכתבי עת המדעיים בתחום הרפואה. הוא חקר את החומר רסברטרול שמצוי ביין אדום. הוא מצא שיש לחומר, ולכן ליין האדום, השפעה חיובית על הבריאות.

עכשיו האוניברסיטה בדקה 26 ממחקריו ופירסמה דו"ח בן 60,000 עמודים על החקירה. מסתבר שהתגלו מקרים רבים של התנהלות בלתי תקינה, או בשפה פשוטה פיברוק נתונים. האיש פשוט זייף. הז'ורנלים מקצועיים, האמורים לבדוק את המחקרים באמצעות מנגנון ביקורת העמיתים לא עלו על הזיופים. החקירה נפתחה לאחר שהתקבלה תלונה אנונימית על זיופים.

המחקרים מומנו ברובם על ידי המכון הלאומי ללב-ריאות ודם שליד משרד הבריאות האמריקאי - כלומר על ידי הממשלה.

בימנו נוטות הממשלות להוציא יותר ויותר כסף למחקרים. כתוצאה מכך יש מבול של מחקרים מכול המינים והסוגים. מרבית המחקרים הם מחקרי זבל - דהיינו חוקרים נושאים בלתי חשובים, מוצאים מימצאים טריוויאליים (מובנים מאליהם), או טוענים למימצאים מעניינים בלי ביסוס מספיק. מקרים של הונאה ברורה כמו במקרה זה פחות נפוצים, אבל יש גם כן. לא כול מה שהשם הקדוש "מחקר" מודבק עליו הוא חשוב, מעניין, נכון או שווה להוציא עליו כסף. בייחוד במנגנונים ממשלתיים למימון מחקר יש חשש לשיקולים זרים - העברת כספים למקורבים לביצוע מחקרי זבל. (לא דווח על חשד כזה בפרשייה של ד"ר דאס).

לכן - הממשלה לא צריכה להתעסק במימון מחקרים. רוב הכסף הזה מתבזבז לריק.

יעקב

תומכי הרפואה הציבורית מביאים תמיד כנימוק מנצח השוואת מחירים. הרפואה הציבורית זולה יותר בהרבה, הם אומרים. הם משווים את ההוצאה לבריאות בארה"ב ומדינות אירופה. ההנחה היא שמערכת הבריאות בארה"ב ניתנת על ידי ספקים (בתי חולים) מסחריים, שפועלים למטרות רווח, בעוד באנגליה, למשל, המערכת כולה ממשלתית. הם אומרים (המספרים בערך, מהזכרון): ההוצאה לבריאות באנגליה (ואצלנו) היא רק כ 7-8% מהתל"ג, בעוד בארה"ב היא כ 12-14%. עוד הם אומרים שהשרות הציבורי לא פחות טוב - עובדה - תוחלת החיים בבריטניה (ואצלנו) אינה יותר נמוכה מאשר בארה"ב, אולי להיפך.

טענה כבדת משקל. האם היא נכונה ?

יש בטענה זו שמץ של אמת. מערכת ציבורית היא יותר זולה. כיצד משיגים את החיסכון במחיר ? המאבקים  במערכת הבריאות שלנו מאפשרים לנו להתבונן בחיסכון. במערכת הבריאות הציבורית - הממשלה היא ספק מונופוליסט כוחני, המכתיב את המחירים של השרות על כול היבטיו: המחיר שהחולה משלם (דמי הביטוח הממכלתי) והמחיר שהמערכת משלמת לספקים - רופאים וחברות תרופות. לממשלה כוח גדול. היא מדכאת בכוח את הרופאים ומשלמת להם משכורות נמוכות. כלומר - חלק מהחיסכון במהוצאות הבריאות הוא על גב הרופאים. האם טוב שהמדינה מדכאת בכוח את הרופאים? האם אנו רוצים לחיות במדינה שבה הממשלה מדכאת, או מנצלת בכוח, חלק מהאנשים לטובת האחרים? מדינה שבה מדכאים מיעוט (הרופאים) לטובת הרוב (החולים) ?

אמצעי אחר בו הרפואה הממשלתית חוסכת כסף הוא הקיצוב. ברפואה זה נקרא "סל בריאות" - הקטן את סל הבריאות - הקטנת את ההוצאות הרפואיות. האם זה פוגע האיכות הטיפול הרפואי ? אינני יודע. זה לא נכון שכמה שאתה מקבל יותר תרופות אתה יותר בריא. הרבה מהתרופות והטיפולים הם מיותרים. אנשים חולים רוצים את כול התרופות והטיפולים האפשריים. הממשלה אומרת (אולי בצדק): "אנו נספק רק את היעילים ביותר, שתרומתם לבריאות מוכחת". כלומר הממשלה מחליטה בשביל החולה איזה טיפול ותרופה הוא יקבל ואיזה לא. האם אנו רוצים לחיות במדינה שבה המדינה קובעת לך איזה טיפולים תקבל, רק בגלל שזה יותר זול?

הדרך השלישית היא קיצוב באמצעות תורים. אם יש תורים לבדיקות, לרופאים וניתוחים - חלק מהחולים מתים לפני שמגיע התור, והרפואה הציבורית חסכה כסף.

ובסוף ישנה התופעה של מעטפות הכסף. כדי לתקן חלק מהעוול והקושי שברפואה הציבורית, משלמים חלק מהחולים (העשירים) מתחת לשולחן, בשחור. הם מעבירים מעטפות כסף לרופאים  או "תרומה למכון המחקר של הפרופסור" בישראל. אם היו סופרים את התשלומים השחורים היו רואים שהרפואה הציבורית אולי לא כול כך זולה כמו שמציגים אותה.

על דוגמה למערכת בריאות ציבורית במצב סופני - ראו את הסיפור על יוון  - עוד על זה בכתבה הבאה.

מסקנה - גם אם הרפואה הציבורית יותר זולה זה לא אומר שזו השיטה הטובה או הרצויה ביותר.

יעקב

מערכת הבריאות הציבורית שלנו קורסת. שם התואר "ציבורית" מיותר, אין אצלנו מערכות נוספות לא ציבוריות. מערכת הבריאות לא מתפקדת. יש שביתת רופאים כבר כחצי שנה, דיונים ארוכים כול הלילה, בית דין לעבודה, קללות הדדיות בין הרופאים לאוצר ובינם להסתדרות הרפואית שלהם, בגרע אחד יש הסכם, ברגע שלאחריו אין, הרופאים מתפטרים, הממשלה מוציאה צווי מניעה - הברדק חוגג, החולים סובלים.

כולנו היינו רוצים שתהיה מערכת בריאות אחידה ויפה, המתפקדת תמיד ללא דופי, ומספקת כול הזמן שירות טוב ואחיד לכולם. כולנו היינו רוצים שאלוהים ינהל את מערכת הבריאות (ושאר מערכות המדינה) ואז הכול היה מתנהל למופת.

אבל המדינה, המנהלת את מערכת הבריאות, היא לא אלוהים. המדינה היא פוליטיקאים - אנשים - איך נאמר? די גועליים ובעלי יכולות בתחומים מצומצמים (רטוריקה, יחסי ציבור וספינים). אנשים אלה לא מסוגלים לנהל מערכת בריאות ולא שום מערכת אחרת. עובדה היא שמערכת הבריאות (הציבורית) לא מתפקדת. אם יפתרו (זמנית) את בעיית הרופאים תתחלנה לשבות האחיות, ואח"כ עובדי המנהל והמשק, ואח"כ שוב הרופאים. תמיד יש מחסור במיטות, או מחסור ברופאים, או תורים והמתנות לטיפולים. אין למערכת שום סיכוי לתפקד תקין, אי פעם.

הבעיה המרכזית היא הריכוזיות. המערכת גדולה מדי. היא "גדולה מדי מכדי ליפול" וגדולה מדי מכדי שניתן יהיה לנהל אותה. כול בתי החולים במדינה מנוהלים על ידי אותם פקידים במשרד הבריאות, לפי סולם שכר אחיד שנקבע על ידי פקידי האוצר.

כדי שמערכת הבריאות תתפקד תקין היא צריכה להיות מורכבת מהרבה, הרבה מאד, יחידות (בתי חולים) קטנות, נפרדות, עצמאיות לחלוטין. בתי חולים פרטיים - כן רק בתי חולים פרטיים רבים ועצמאיים, למטרות רווח, יכולים לספק שירות טוב, כמו שעסקים פרטיים, עצמאיים בשאר תחומי הכלכלה (למשל ייצור נעליים) מספקים שירות טוב, ללא שביתות.

כול בית חולים יתמחה בתחומים שלו, ינוהל על ידי מנהלו, שישכור רופאים כרצונו, וישלם להם שכר לפי הסכם בינו ובין הרופא ולא לפי סולם אחיד של האוצר. כך יווצרו יחידות טיפול רבות, כול אחת בגודל סביר, שניתנת לניהול. כך תהיה תחרות בין בתי חולים, אם אחד לא יספק שירות טוב - יאבד חולים ויאלץ להיסגר, אך החולה יקבל טיפול במקום אחר. ואם ייסגר בית חולים אחד לא יהיה אסון כי יש עוד 20 כמוהו. אם תהיה שביתה באחד, ילכו החולים לאחר. אם תנאי השכר בבית חולים אחד לא ימצאו חן בעיני הרופא יילך לעבוד בבית חולים אחר - ולא יאלץ לרדת לאוסטרליה.

הממשלה יכולה לסייע לאנשים העניים ביותר לממן את שירותי הבריאות שלהם. בכך היא יכולה לדאוג שלכולם תהיה גישה לשירותי בריאות ולא "יתפגרו אנשים ברחובות ללא טיפול". אבל כדי להבטיח לעניים גישה לשירותי בריאות היא לא צריכה לנהל בתי חולים. היא לא מסוגלת לנהל בתי חולים - עובדה. החולה יבחר באיזה בית חולים ברצונו להיות מטופל - קופות החולים או חברות הביטוח ישלמו את דמי הטיפול.

אנו צריכים הפרטה מלאה של מערכת הבריאות. ניהול ממשלתי ריכוזי של מערכות גדולות אינו אפשרי, צריך להתפכח מהאשלייה שאלוהים מנהל את המדינה בתבונה וביכולת אינסופית. אין כזה דבר. אנו רואים את זה בכול המערכות, היום, במיוחד, במערכת הבריאות. המערכות המתפקדות היטב הן מערכות פרטיות, מבוזרות, קטנות יחסית ועצמאיות, שכול אחת מהן, לחוד, איננה בעלת חשיבות עליונה.

יעקב

שאלה מעניינת היא האם אין נטיה בין הרופאים להמליץ על טיפולי יתר - יותר מדי תרופות, יותר מדי בדיקות, יותר מדי ניתוחים. הכוונה ב"יותר מדי" היא לא רק שהטיפולים לא מביאים תועלת, אלא גם שלפעמים הם גורמים נזק.

זו נטיה טבעית. כול בן אדם רואה את העולם דרך המשקפיים של המקצוע שהוא למד, והעיסוק שלו, ונוטה לכן לייחס חשיבות יתר לטיפול בתחום העיסוק שלו.

כך למשל גדול מספר עורכי הדין שמיעצים ללקוחותיהם "תתבע אותו" - דהיינו - בכול מחלוקת - תגיש תביעה לבית המשפט. האמת היא שמשפט הוא ביזבוז כסף וזמן, ולרוב לא עוזר לך בכלל. העצה הנכונה לרוב היא: לא חשוב, תספוג את העלבון או ההפסד, ורק אל תלך למשפט. זו כמובן עצה שעורך דין לא בנוי לתת, מבחינת מבנה האישיות שלו והאינטרס הכספי שלו. אבל זו לרוב העצה הכי טובה מבחינת הלקוח.

כנ"ל עם הרופאים. אתה הולך לרופא - הוא שולח אותך לבדיקות, ואח"כ לטיפולים, תרופות, לפעמים ניתוחים. הרבה פעמים זה לא עוזר הרבה, לפעמים זה ממש מזיק.

וועדה רפואית ממשלתית עליונה בארה"ב ממליצה להמנע מבדיקת PSA - בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. היום הבדיקה נעשית בדרך שיגרה בגברים מעל גיל 50. הוועדה מצאה שבין מיליון גברים שעברו טיפולים בעיקבות הבדיקה (הקרנות, כימוטרפיה או ניתוח) בין השנים 1986 ל 2005 בארה"ב, היו 5000 מקרי מוות, 10-70 אלף מקרים של סיבוכים רציניים ו 200-300 אלף מקרים של אמפוטנציה ואי שליטה בסגרים. לא ברור כמה מקרי מוות מסרטן הערמונית נמנעו הודות לבדיקה והטיפולים. גם ממציא הבדיקה בעצמו, ד"ר ריצ'רד אלבין, הכריז שהשימוש ההמוני בבדיקה הוא "אסון מבחינת בריאות הציבור".

מאידך מתגייסים הרופאים האורולוגיים למלחמה נגד המלצה זו. הם, ורבים מהחולים בסרטן הערמונית שעברו טיפולים, מציינים ש 32000 איש מתו בשנה שעברה מסרטן הערמונית, והבדיקה עוזרת להקטין את המספר הזה. סרטן הערמונית הוא אכן נפוץ מאד, וכ 75% מהגברים מפתחים אותו, אבל לרוב הוא מתפתח באיטיות ואינו מסוכן, ולכן - הטיפול האגרסיבי עלול להיות יותר מסוכן מהמחלה.

הרופאים האורולוגיים ראו עלייה תלולה בפעילות שלהם (ולכן בהכנסות שלהם) בעיקבות הנהגת בדיקת ה PSA. כמו עורכי הדין (להבדיל) - יש חשש שגם הם רואים את הנושא דרך המשקפיים של בעל המקצוע.

אין ספק שיש מקרים שבהם הבדיקה מצילה חיים - השאלה היא סטטיסטית - מה היא עושה יותר - מצילה חיים או גורמת נזק מיותר. שאלה קשה. שאלה קשה נוספת היא השאלה של המטופל - כמה נזק הוא מוכן לסבול, או להסתכן בו - תמורת סיכוי קטן להרחיק את המוות.

אספקט אחר של השאלה הוא הנושא של ההוצאה הציבורית לבריאות. יותר מדי טיפולים היא הסיבה העיקרית לעלייה המתמדת בהוצאות הרפואיות. והסטטיסטיקה מלמדת שריבוי טיפולים והוצאות רפואיות אינה מתבטאית לרוב בשיפור ברמת הבריאות. אדם עשיר עושה את כול הטיפולים והניתוחים האפשריים - ובסוף הוא מת כמו כולם, ולא ברור כלל שהטיפולים האריכו את חייו. אדם עני תלוי במערכת הבריאות הציבורית המעכבת וקוצבת טיפולים בשיטת התור הארוך - שבמהלכו הפציינט או שהוא מבריא או שהוא מת, בדיוק כמו המטופל הפרטי.

הרופאים עצמם מודעים לביעה. משאל בין רופאי משפחה מגלה ש 42% חושבים שהחולים מקבלים יותר מדי טיפולים, ורק 6% חושבים שהם מקבלים פחות מדי טיפולים. ו 76% מהנשאלים אומרים שהסיבה העיקרית ליתר בדיקות הבחנה וטיפולים היא האינטרס הכלכלי של הרופאים המבצעים את הבדיקות והטיפולים. מחקר אחר, שבה קבוצת רופאים חוקרים חקרה את התרופות שמבוגרים לקחו בדרך קבע מצא שכמחצית מהתרופות היו מיותרות. המאמר הבא מנסה לעזור לחולים לבחור בדרך של פחות טיפולים.

בלי אספקט כלכלי-אידיולוגי אי אפשר, אפילו בנושאים רפואיים.

סידרת המאמרים שלמעלה מופיעה בעיתון הליברלי (שמאלני) ניו יורק טיימס. הם חסידים גדולים של רפואה ציבורית (ממומנת על ידי הציבור ולא על ידי החולה), והם מודעים לכך שהענקת כול הטיפולים וכול התרופות לכול האוכלוסייה גוררת עלות אסטרונומית, שהרפואה הציבורית לא תוכל לעמוד בה. הם מודעים היטב שרפואה ציבורית פירוש: קיצוב בשרותי הבריאות - כלומר מניעת חלק מהשרותים. לכן הם מנסים לקדם את המסר שלא כול הטיפולים נחוצים, ומניעת חלק מהטיפולים על ידי המערכת הציבורית לא תגרום לפגיעה בחולים.

אני מסכים בהחלט שיש הרבה טיפולים מיותרים ואף מזיקים. יחד עם זאת יש להשאיר את הבחירה וההחלטה בידי החולים ורופאיהם, ולא למסור אותה ל"מערכת ציבורית" שתחליט יחלטות גלובאליות עבור כולם.

לבסוף אני מוכרח להזכיר את אימרתו של וולטייר: "תקפידו של הרופא הוא לבדר את החולה בזמן שהטבע עושה את שלו".

יעקב