mein herz BRENNT

באמצע שנות ה-90 המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), והקייזר פרמננטה גילו גורם שחשיפה אליו מגבירה באופן דרמטי את הסיכון לשבעה מתוך עשרה גורמי המוות המובילים בארצות הברית. במינונים גבוהים הגורם פוגע בהתפתחות המוח, במערכת החיסון, במערכות ההורמונליות, ואפילו בקריאה של הדנ"א שלנו ובשעתוק שלו. לאנשים שחשופים לגורם במינונים גבוהים מאוד יש סיכון גבוה פי שלושה ללקות במחלות לב ובסרטן ריאות במהלך חייהם, ותוחלת החיים שלהם קטנה ב-20 שנים. ובכל זאת, נכון להיום רופאים לא מונחים לבצע בדיקות לאיתור הבעיה או לטפל בה. גורם החשיפה שאני מדברת עליו הוא לא חומר הדברה או כימיקל שמשמש לאריזה. אני מדברת על טראומות ילדות. 

אוקיי, על איזה סוג של טראומות אני מדברת? אני לא מדברת על כישלון במבחן או הפסד במשחק כדורסל. אני מדברת על איומים שהם כל כך חמורים ונרחבים, שהם פוגעים בנו עמוקות ומשנים את הפיזיולוגיה שלנו. דברים כמו התעללות או הזנחה, או לגדול עם הורה שמתמודד עם מחלת נפש או הורה מכור. 

במשך זמן רב, התייחסתי לדברים האלה כמו שלימדו אותי, כבעיה חברתית שיש להפנותה לשירותי הרווחה, או כבעיה של בריאות הנפש שיש להפנותה לשירותי בריאות הנפש. ואז קרה דבר שגרם לי לשנות את הגישה שלי מהקצה אל הקצה. כשסיימתי את ההתמחות שלי, רציתי להגיע למקום שבו ארגיש שאני ממש נחוצה, מקום שבו אוכל לחולל שינוי. אז התחלתי לעבוד בקליפורניה פסיפיק מדיקל סנטר, אחד מבתי החולים הפרטיים הטובים ביותר בצפון קליפורניה, ופתחנו ביחד מרפאה בבייוויו האנטרס פוינט, אחת מהשכונות העניות ביותר והמוזנחות ביותר מבחינה טיפולית בסן פרנסיסקו. עד אז היה רק רופא ילדים אחד בכל בייוויו, שהיה אחראי לטיפול ביותר מעשרת אלפים ילדים. תלינו שלט ויכולנו להעניק טיפול מהמדרגה הראשונה שלא היה תלוי ביכולת לשלם עבורו. וזה היה מגניב. התמקדנו בפערים השכיחים בנושא הבריאות: נגישות לטיפול רפואי, שיעורי התחסנות, שיעורי אשפוז עקב אסתמה, ועמדנו בכל היעדים שלנו. היינו מאוד גאים בעצמנו. 

אבל אז התחלתי להבחין בתופעה מטרידה. הרבה ילדים הופנו אלי לאבחון ADHD, הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות. אבל כשערכתי בדיקות פיזיות והיסטוריות מקיפות, גיליתי שאת רוב המטופלים שלי לא יכולתי לאבחן כסובלים מ-ADHD. רוב הילדים שראיתי חוו טראומות כל כך חמורות, שחשתי שמשהו אחר קורה כאן. איכשהו החמצתי משהו חשוב. 

לפני שהתחלתי את ההתמחות שלי, למדתי לתואר שני בבריאות הציבור. בבית הספר לבריאות הציבור מלמדים אותנו שאם את רופאה ואת רואה מאה ילדים, שכולם שותים מאותה הבאר, ו-98 מהם סובלים משלשול, את יכולה לתת מרשמים למנה ועוד מנה ועוד מנה של אנטיביוטיקה. ולחילופין, את יכולה לקום ולשאול: "מה, לעזאזל, יש בבאר הזאת?" אז התחלתי לקרוא את כל החומר שהצלחתי למצוא על השפעת החשיפה לחוויות שליליות על מוחם וגופם המתפתחים של ילדים. 

ואז, יום אחד, חברי לצוות נכנס למשרד שלי ואמר, "ד"ר בורק, ראית את זה?" הוא אחז בעותק של מחקר ששמו המחקר על חוויות שליליות בילדות. היום ההוא שינה את השיטות הטיפוליות שלי, ובסופו של דבר, את הקריירה שלי. 

המחקר של חוויות הילדות השליליות הוא מחקר שכולם צריכים לדעת עליו. ערכו אותו ד"ר וינסנט פליטי מקייזר וד"ר בוב אנדה מה-CDC, שביחד שאלו 17,500 מבוגרים על היסטוריית החשיפה שלהם למה שהם כינו "חוויות ילדות שליליות" או ACE-ים. החוויות האלו כוללות התעללות פיזית, רגשית או מינית; הזנחה פיזית או רגשית; מחלת נפש, התמכרויות או מאסר של אחד ההורים; פרידה של ההורים או גירושין; או אלימות במשפחה. כל סימון של "כן" מקבל נקודה בדירוג ה-ACE. לאחר מכן הם בדקו את ההתאמה בין ציוני ה-ACE למצב הבריאותי של הנבדק. הממצאים שלהם היו מדהימים. שני דברים: הראשון, חוויות ילדות שליליות (ACE-ים) הן שכיחות מאוד. ל-67 אחוז מהאוכלוסייה היה לפחות ACE אחד, ול-12.6 אחוזים, אחד מתוך שמונה אנשים, היו ארבעה ACE-ים או יותר. הדבר השני שהם מצאו הוא שיש קשר מנה-תגובה בין ACE-ים והמצב הבריאותי: ככל שערך ה-ACE גבוה יותר, כך המצב הבריאותי גרוע יותר. לאנשים עם ערך ACE של ארבע ומעלה, הסיכון היחסי למחלת ריאות חסימתית כרונית היה גבוה פי שניים וחצי מאנשים עם ערך ACE של אפס. הפטיטיס - גם כן פי שניים וחצי. דיכאון - פי ארבעה וחצי. נטיות אובדניות - פי 12. לאנשים עם ערך ACE של שבע ומעלה היה סיכון גבוה פי שלושה לחלות בסרטן ריאות במהלך חייהם, וסיכון גבוה פי 3.5 למחלת לב איסכמית, גורם המוות מספר 1 בארצות הברית. 

וכמובן, הנתונים הגיוניים. כמה אנשים ראו את הנתונים האלה ואמרו, "נו, בטח, מי שעובר ילדות קשה, יש לו סיכון מוגבר לשתות ולעשן ולעשות את כל הדברים האלה שהורסים את הבריאות. זה לא מדע. זאת בסה"כ התנהגות גרועה." 

מתברר שזה בדיוק המקום שבו נכנס המדע לתמונה. עכשיו אנחנו מבינים טוב יותר מאשר אי פעם איך חשיפה לחוויות שליליות בשלבים מוקדמים של החיים משפיעה על מוחם וגופם המתפתח של ילדים. היא משפיעה על איזורים כמו גרעין האקומבנס, מרכז העונג והגמול של המוח, שמעורב בתלות בחומרים. היא מעכבת את קליפת המוח הקדם-מצחית, שחיונית לשליטה על דחפים ולתפקודים ניהוליים, ומהווה איזור קריטי ללמידה. בסריקות MRI אנחנו רואים הבדלים מדידים באמיגדלה, מרכז התגובות לפחד במוח. יש, אם כך, סיבות נוירולוגיות אמיתיות לכך שאנשים שנחשפו למינונים גבוהים של חוויות שליליות נוטים יותר לפתח התנהגויות סיכון גבוה, וחשוב לדעת זאת. 

אבל מתברר שגם מי שלא מפתח התנהגות סיכון גבוה כלשהי, נמצא עדיין בסיכון מוגבר ללקות במחלת לב או סרטן. הגורם לכך הוא ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, מערכת התגובה של המוח ושל הגוף למצבי דחק ששולטת על תגובת ההילחם או ברח שלנו. איך זה עובד? דמיינו שאתם הולכים ביער ואתם רואים דוב. באופן מיידי, ההיפותלמוס שלכם שולח אות לבלוטת יותרת המוח שלכם, ששולחת אות לבלוטת יותרת הכליה שלכם, שאומרת, "שחררו הורמוני דחק! אדרנלין! קורטיזול!" וכך הלב שלכם מתחיל לפעום, האישונים שלכם מתרחבים, דרכי הנשימה נפתחות, ואתם מוכנים להילחם בדוב או לברוח ממנו. וזה נפלא אם אתם ביער ופוגשים דוב. [צחוק] אבל הבעיה היא כשהדוב מגיע הביתה בכל לילה, והמערכת הזאת מופעלת שוב ושוב ושוב, והיא הופכת ממערכת מסתגלת ומצילת חיים למערכת לא-סתגלנית ופוגעת בבריאות. ילדים רגישים במיוחד להפעלת הדחק החוזרת הזאת, מכיוון שהמוח והגוף שלהם עדיין מתפתחים. חוויות שליליות במינונים גבוהים משפיעות על מבנה המוח ותפקודו, ובנוסף, הן משפיעות על התפתחות המערכת החיסונית, התפתחות המערכות ההורמונליות, ואפילו על דרך הקריאה של הדנ"א שלנו והשעתוק שלו.

כשראיתי את הנתונים האלה השלכתי מהחלון את ההכשרה הקודמת שלי, מכיוון שכשאנחנו מבינים את המנגנון של מחלה, כשאנחנו יודעים לא רק אלו מסלולים משובשים, אלא גם איך הם משובשים, אז כרופאים מוטלת עלינו המשימה לעשות שימוש במדע הזה למניעה ולטיפול. זה התפקיד שלנו.

פתחנו בסן פרנסיסקו מרכז בשם מרכז לבריאות הנוער כדי למנוע את ההשלכות של ה-ACE-ים ושל הדחק הרעלני, לבצע בדיקות לאיתורם ולרפא אותם. התחלנו לבצע בדיקות איתור לכל הילדים שהגיעו אלינו לבדיקות תקופתיות, מכיוון שאני יודעת שאם למטופלת שלי יש ערך ACE של 4, אז הסיכוי שלה לפתח הפטיטיס או מחלת ריאה חסימתית כרונית, גבוה פי שניים וחצי, הסיכוי שלה לסבול מדיכאון גבוה פי ארבעה וחצי, והסיכוי שלה לנסות להתאבד גבוה פי 12 מאשר מטופל שלי עם ערך ACE אפס. אני יודעת שכשהיא נמצאת בחדר הבדיקות שלי. עבור המטופלים שבדיקת האיתור שלהם חיובית יש לנו צוות טיפולי רב-תחומי שפועל כדי להפחית את מינוני החוויות השליליות וכדי לטפל בסימפטומים בשיטות הטיפוליות הטובות ביותר, כולל ביקורי בית, תיאום טיפולי, טיפולים בבריאות הנפש, תזונה, התערבות הוליסטית, וכן, גם תרופות כשיש צורך. בנוסף אנחנו מדריכים את ההורים על ההשלכות של ACE-ים ושל דחק רעלני, כמו שאנחנו מדריכים אותם על כיסוי שקעי חשמל או על הרעלת עופרת. אנחנו גם מתאימים את הטיפולים בחולי האסטמה והסוכרת שלנו, שלעיתים זקוקים לטיפול יותר אגרסיבי, עקב השינויים במערכת ההורמונלית ומערכת החיסונית שלהם. 

דבר נוסף שקורה כשמבינים את המדע הזה הוא, שרוצים לצעוק אותו מעל גגות העיר, כי לא מדובר רק בילדים של בייוויו. חשבתי שברגע שכולם ישמעו על כך, יתחילו לבצע בדיקות איתור, ויקימו צוותים טיפוליים רב-תחומיים, ויתחיל מירוץ לבניית פרוטוקולי הטיפול היעילים ביותר. כן, זה לא בדיוק קרה... וזה היה שיעור גדול מאד בשבילי. מה שחשבתי שהוא פשוט שיטת הטיפול הטובה ביותר, היום אני מבינה שהוא בעצם תנועה. ובמילים של ד"ר רוברט בלוק, הנשיא הקודם של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, "חוויות ילדות שליליות הן האיום הלא מטופל הגדול ביותר בתחום הבריאות הציבורית שהאומה שלנו מתמודדת עימו היום." ועבור אנשים רבים זהו רעיון מבהיל. היקף הבעיה וקנה המידה שלה נראים כל כך גדולים, שהם לא יודעים איך לגשת אליה. אבל עבורי, זהו למעשה המקום שבו טמונה התקווה. מכיוון שכאשר יש לנו את התשתית הנכונה, כשאנחנו מכירים בכך שזהו משבר של בריאות הציבור, אז אנחנו יכולים להתחיל להשתמש בערכת הכלים הנכונה כדי למצוא פתרונות. החל מטבק, דרך הרעלות עופרת ועד לאיידס, לארה"ב יש רקורד חזק של טיפול בבעיות של בריאות הציבור, אבל שכפול של ההצלחות האלה עם ACE-ים ועם דחק רעלני, דורש החלטיות ומחוייבות. וכשאני בוחנת מה היתה התגובה של האומה שלנו עד עתה, אני תוהה, למה לא התייחסנו לעניין יותר ברצינות?

בתחילה חשבתי שאנחנו ממעיטים בערכו של העניין כי הוא לא נוגע לנו. הוא נוגע לילדים ההם בשכונות ההן. וזה מוזר, כי הנתונים שונים. מחקר ה-ACE-ים הראשוני נערך באוכלוסייה ש-70 אחוזים ממנה לבנה, ו-70 אחוזים ממנה בוגרי קולג'. אבל ככל שאני מדברת יותר עם אנשים, אני מתחילה לחשוב שאולי העניין הפוך לחלוטין ממה שחשבתי. אם הייתי שואלת כמה אנשים בחדר הזה גדלו עם בן משפחה שמתמודד עם מחלת נפש, אני מאמינה שכמה ידיים היו מורמות. ואז אם הייתי שואלת כמה אנשים גדלו עם הורה שאולי שתה יותר מדי, או הורה שהאמין באמת ובתמים ש"חוסך שבטו שונא בנו", אני מאמינה שעוד כמה ידיים היו מורמות. אפילו בחדר הזה הנושא נוגע לרבים מאיתנו. ואני מתחילה להאמין שאנחנו ממעיטים בערכו של העניין דווקא בגלל שהוא נוגע לנו. אולי קל יותר להבחין בו באיזור מיקוד אחרים, כי אנחנו לא רוצים לראות אותו. אנחנו מעדיפים להיות חולים.

למרבה המזל, ההתקדמות במדע, ולמען האמת, המציאות הכלכלית הופכות את האפשרות הזאת לפחות ופחות מעשית. המדע ברור: חוויות שליליות מוקדמות משפיעות באופן דרמטי על הבריאות במשך כל מהלך החיים. היום אנחנו מתחילים להבין איך לקטוע התפתחות של חוויות שליליות מוקדמות למחלות ולמוות מוקדם. ושלושים שנים מהיום ילד עם ערך ACE גבוה, שהסימפטומים ההתנהגותיים שלו לא מזוהים, שהטיפול באסתמה שלו לא מותאם, ושמפתח בהמשך לחץ דם גבוה ומחלת לב מוקדמת או סרטן, יהיה חריג בדיוק כמו מוות מאיידס תוך ששה חודשים. אנשים יבחנו את המצב ויאמרו, "מה לעזאזל קרה כאן?" אפשר לטפל בבעיה, אפשר להביס אותה. הדבר החשוב ביותר שנדרש מאיתנו היום הוא אומץ להישיר מבט אל הבעיה הזאת ולומר, "זאת בעיה אמיתית וכולנו מעורבים בה." אני מאמינה שאנחנו התנועה.