ויוי עיני - קטעים מיומנה של יועצת גנטית

סוף סוף בדרך הביתה. ברדיו תכנית שאני לא באמת מקשיבה לה, והבטן מדברת אלי, מזכירה לי שלא הכנסתי כלום לפה מהבוקר. משחזרת בראש איזה יום עבר עלי, רצף של סיפורים, אחד אחרי השני.  מה ראיתי, מה אמרתי, מה המלצתי ומה כתבתי...

היתה אישה בהריון בת 40 שבאה לשמוע על בדיקת מי שפיר... וזוג בהריון שבדיקת החלבון העוברי הראתה סיכון גבוה לתסמונת דאון... ועוד אישה בהריון מתרומת זרע שבבדיקת האולטרא-סאונד נראה מום במערכת העיכול של העובר... ואישה עם סיפור של סרטן שד... וגם גבר הגיע כי אמו ואחותו נפטרו מסרטן שחלות... והיו גם בני זוג שבנם נולד עם מום בלב ונפטר... ועוד אישה שמתכננת הריון והיא מוטרדת כי קרוב משפחה שלה עיוור מלידה... האם שכחתי מישהו?...

כן, היתה האישה שהגיעה באיחור עם בתה הקטנה, וסיפרה שבובת הברבי של הילדה נפלה לה בדרך והן נאלצו לחזור למגרש החניה ולחפש אחריה. האישה הביטה בתסכול על הילדה ואמרה שבובות הברבי המושלמות האלה עולות הרבה כסף ורק מביאות צרות כי הילדות הקטנות שמשחקות איתן לא מבינות שאין אף אחת במציאות שבאמת נראית כך...

הרעב מציק לי ואני מחליטה לעצור בפונדק דרכים ולקנות משהו לאכול. את פני מקבלת אישה חביבה וחייכנית. היא רואה לי בעיניים ואומרת "את עייפה מותק, שבי לך בינתיים" ובתוך דקות מביאה לי משהו לאכול ולשתות.

-          "תודה רבה."

-          "מאיפה את באה?"

-          "מהעבודה."

-          "איפה את עובדת?"

-          "בבית חולים."

-          "מה את עושה?"

-          "אני יועצת גנטית."

היא מתיישבת מולי - "באמת? את יועצת גנטית? מתוקה, את יודעת איזה סיפור היה לבת שלי?..." - ומיד מתחילה לספר. "לקחתי אותה בפעם הראשונה לרופא בגיל 16 כי המחזור החודשי לא הגיע", אחר כך הן הלכו לבדיקת אולטרא-סאונד "שנמשכה כמו נצח, והיה שקט מתוח באויר, חיפשו וחיפשו, ביקשו מהילדה לצאת ולשתות הרבה מים ולחזור פנימה, ושוב חיפשו וחיפשו"...

מאוחר יותר הוסבר להן מה ראו בבדיקה (או למען הדיוק מה לא ראו) "לעולם לא אשכח את הרגע שאמרו לי שלילדה שלי אין רחם וגם לא שחלות". ימים רבים אחר כך בקושי הצליחה לקום מהמיטה בבוקר מחשש שתצטרך להתמודד עם הידיעה שהתינוקת שלה לא תוכל להביא ילדים.

הילדה לעומתה, לפחות בהתחלה, קיבלה את הבשורה יחסית בקלות, אולי כי לא הבינה עדיין מה משתמע ממנה. הנפילה הקשה באה לאחר שעשו לילדה בדיקות נוספות, כולל בדיקת כרומוזומים.

הכרומוזומים הם "המזוודות" שבתוך התאים ובהם ארוזים כל הגנים שלנו. ישנם 23 זוגות של כרומוזומים, 22 זוגות זהים גם אצל זכר וגם אצל נקבה, וזוג אחד נוסף קובע את המין - לזכר XY ולנקבה XX.

ובבדיקת הכרומוזומים של הילדה ראו XY, זוג כרומוזומים של זכר, "ואל תשאלי מה שזה עשה לה. היא התבלבלה לגמרי. כמעט שהגענו לאשפוז פסיכיאטרי". הילדה לא הבינה מי היא, מה היא, ואיך זה בכלל קרה לה.

בסופו של דבר הגיעו למסקנה שיש לה (או שמא יש לומר יש לו?) תסמונת הנקראת חוסר רגישות (מלא) לאנדרוגן, או AIS (Complete) Androgen Insensitivity Syndrome. 

כשאומרים "הורמון האנדרוגן" מתכוונים למעשה לקבוצה של הורמונים (כולל הטסטוסטרון) האחראית להתפתחות המאפיינים הזכריים ושל מערכת המין הזכרית. בתסמונת AIS ההורמונים מיוצרים באופן תקין אך בגלל בעיה בקולטנים (רצפטורים) שבתאים הגוף לא מסוגל לזהות ולקלוט אותם. כתוצאה מכך אברי המין החיצוניים נקביים למראה, אך בתוך הגוף פנימה באזור הבטן התחתונה, לא קיימים אברי רבייה נשיים כי אם אשכים קטנים. הזהות המגדרית אגב, באופן כמעט מוחלט במקרים אלה, היא נשית.

תסמונת AIS נגרמת בגלל פגם בגן רציסיבי שנמצא על כרומוזום X, כלומר האם נושאת את הגן הפגום על אחד מכרומוזומי ה-X שלה והיא עלולה להעבירו הלאה לבניה (סיכון של 50%), והבנים שיקבלו את הגן הפגום מהאם יראו חיצונית כנקבות.

אמת, בגלל התסמונת לא יהיו לה ילדים ביולוגיים, ובכדי לעכל את העובדה הזו אף נחלצו לעזרתה (למשך תקופה מסוימת) כדורים פסיכיאטרים. אבל לאט לאט מצבה השתפר, והיא בחרה להפוך את כל הלימונים, אחד לאחד, ללימונדה. "ילדים אפשר גם לאמץ, את יודעת, וחוץ מזה יש דברים בתסמונת הזו, איך נאמר, שנשים רבות היו שמחות להתחלף עם הילדה שלי כאן ועכשיו"...

והיא החלה למנות אותם בגאווה. בזכות מאפייני התסמונת - בעוד חברותיה מזכירות לעצמן שכאבי הבטן החודשיים הם סמל לבריאות, הילדה שלה מאושרת שאין היא זקוקה לתחבושות וטמפונים... בעוד חברותיה טורחות להסיר שיער מהרגליים מבית השחי ומהמפשעות, הילדה שלה מאושרת שאין לה כמעט שיער בגוף... בעוד חברותיה מקפידות על שימוש בדואודורנט, הילדה שלה מאושרת שאין לגופה ריח זיעה... ובעוד חברותיה משקיעות את ממונן בחזיות פוש אפ לשיפור מראה החזה שלהן, הילדה שלה מאושרת כי שדיה מלאים...

אבל הכי חשוב, הילדה מאושרת כי יש לה חבר שהיא אוהבת, והוא אוהב אותה, והם כבר מדברים על חתונה. "הנה, תראי את הדוגמנית שלי", היא מוציאה מהארנק תמונה של נערה יפיפיה וארוכת רגליים (מאפיין נוסף של התסמונת), בבגד ים, וכל גופה מחוטב לתפארה.

"נו? ראית פעם יופי כזה?"... ואני שותקת, מחייכת וחושבת על בובת הברבי המושלמת של הילדה הקטנה מאותו בוקר במשרד. אז כנראה שדווקא יש כאלו שנראות כך גם במציאות.    

הפעם הסיפור על ל', עובדת זרה הנמצאת בתחילת הריון ראשון, בשנות השלושים המוקדמות, והסועדת אישה חולה. וגם על א', הוא בנה של האישה החולה, גבר גרוש ללא ילדים, בשנות הארבעים המאוחרות, והוא חולה בציסטיק פיברוזיס  (CF).    

א' פותח את השיחה בהכרזה חגיגית שההריון הזה הוא נס משמים! פשוטו כמשמעו! כשהיה נשוי אמרו לו כולם שאשתו לא נכנסת להריון בגלל המחלה שלו. ועכשיו אין מאושר ממנו. 

מהתרשמות בסיסית נראה לי של' מדברת עברית לא רעה, אני גם רואה בעיניה שהיא מבינה אותי, אבל האמת היא שקולה לא נשמע כמעט. בכל פעם שהיא מנסה לפתוח את הפה א' פונה אליה בזלזול ובגסות ולעיתים אף בטון מאיים. פעם אחת הוא הניף יד באוויר בכדי להשתיק אותה, אולי לא בכוונה, אבל כמעט שהכה בה. 

אז בסיפור שלנו הגבר חולה ב-CF (או בעברית לַיֶּפֶת כִּיסְתִית), מחלה תורשתית הפוגעת בעיקר בריאות ובמערכת העיכול. הגן האחראי למחלה (CFTR) נמצא על כרומוזום 7 והוא מועבר באופן רצסיבי, מה שאומר שהמחלה מתבטאת רק אצל אדם שירש שני עותקים פגומים של הגן (האחד מהאם והשני מהאב), ולא אצל אדם הנושא עותק אחד כזה (והוא בריא). כבכל מחלה רציסיבית, הסיכויים ללידת ילד חולה ב-CF, עבור בני זוג ששניהם נשאים של עותק אחד לא תקין של הגן, הוא 25%.

כתוצאה מהפעילות הלא תקינה של הגן ל-CF, הפרשות הגוף אצל החולים מאד סמיכות (כמו למשל הליחה) וקשה להם להיפטר מהן, דבר שעלול להוביל לזיהומים חוזרים. אצל גבר החולה ב-CF ההפרשות הצמיגות הללו עלולות לחסום גם את צינוריות הזרע ולגרום לעקרות. חשוב להדגיש שהתבטאות המחלה יכולה להשתנות מחולה לחולה (על פי שילוב השינויים שקיימים אצלו בשני העותקים של הגן), ובנוסף שאפשרויות הטיפול בחולי CF הולכות ומשתפרות, כך שבהתאמה גם עולה האיכות וגם התוחלת של חייהם.

בואו נחזור לסיפור שלנו. ראשית עברנו בצורה יסודית על הסיכויים להולדת ילד חולה ב-CF ואחר כך גם על כל אפשרויות הבדיקה הקיימות ועומדות בפניהם. מאחר וידוע שא' חולה ב-CF, באפשרותו להעביר הלאה לילדיו רק עותק פגום של הגן, כלומר כל ילדיו יהיו בוודאות נשאים. את העותק הנוסף הילד מקבל מהאם, ולכן הסיכוי לילד בריא במקרה הזה תלוי רק בל'. 

בדיקה ל-CF אמנם קיימת במסגרת בדיקות הסקר הגנטיות בארץ, והיא גם מומלצת ומסובסדת על ידי משרד הבריאות, אך חשוב להדגיש שבמסגרת ברור סטנדרטי זה נהוג לשלול פחות מ-20 שינויים בגן ל-CF, אלה הנפוצים ביותר באוכלוסיה בישראל, נכון להיום. ולכן, תשובה תקינה למעשה רק מורידה את הסיכויים להולדת ילד חולה. 

אבל במקרה הזה, יש לקחת בחשבון את העובדה של' הגיעה לארץ ממדינה במזרח אסיה, שם המחלה נדירה יותר, והשינויים הנשללים בארץ לא בהכרח מתאימים למוצאה. ולכן, בפרט כי א' חולה ב-CF, ועל מנת להוריד ככל שניתן את הסיכויים לילד חולה במחלה, ישנה גם האפשרות לרצף, אצל ל', את הגן ל-CF כולו (משמע לבצע חיפוש יסודי של מוטציות נוספות בגן, עקב בצד אגודל, וידועות כאלה מעל 1000...).   

נראה שעודף המידע גרם לל' סחרחורת קלה, היא מעט החווירה וביקשה לצאת להתפנות. וכשנותרנו לבד, א' ביקש שאפסיק לדבר בנוכחותה על המחלה, "גם אני חולה! אז מה!?" וגם אמר שדי עם ההסברים על הבדיקות האפשריות "אפילו אם זה הגוף שלה והיא אמורה להחליט אם לבצע (או שלא) בדיקה פולשנית בהריון, אני אומר לך שאין מצב שמחט תעבור את הבטן שלה!" בשבילו ההריון הזה הפך להוכחה ניצחת מול כל אלה שהעזו לקרוא לו עקר, והוא יקר לו מדי בשביל שהוא ירשה למישהו לסכן אותו.  

האמת היא שגם כך היינו לקראת סיום. ל' בדיוק חזרה למשרד, סיכמנו שנעמוד בקשר, והבטחתי לנסח להם מכתב מסכם. בעוד א' יצא מהחדר והיא נשארה לרגע מאחור, שאלתי אותה בזריזות ובשקט אם היא בסדר ואם היא מרגישה בטוחה אתו. היא הצמידה חזק את גבה אל הקיר בכדי שלא יראו אותה, שמה אצבע על פיה ולחשה "ששש... אני בכלל לא בטוחה שהתינוק הזה שלו, וגם לא אכפת לי ממנו, העיקר שזה יעזור לי להישאר בישראל"...

בני הזוג כהן (שם בדוי) הגיעו לייעוץ גנטי עם מלווה צמודה. אמו של בן הזוג. ובהפניה נרשם: בעיות פריון.

"במשפחה שלנו אין בעיות כאלה" מכריזה אימו של בן הזוג. "אבל אצלה", והיא מצביעה על כלתה, "הנה, גם אחותה לא מצליחה להביא ילדים". במהלך כל הפגישה בני הזוג במצב האזנה בלבד. האם שואלת בעצמה את כל השאלות ומיד אחר כך מנסה לתת גם את כל התשובות. תקיפה ונחרצת, מסרבת לקבל את ההסברים - מה בודקים בדיוק, מהן התוצאות האפשריות... המילים נותרות אי שם בחלל החדר. ובלי לנשום בין מילה למילה היא מוסיפה "כל מה שאת אומרת להם את יכולה להגיד גם לי. אני האמא וחובתי לדעת הכל".

בני הזוג דוממים ואינם מתפרצים לדבריה.

בשלב ראשון נלקח דם מבני הזוג לבדיקה שנקראת קריוטיפ. ובעברית - בדיקה המראה את תמונת הכרומוזומים השלמה של בני הזוג. במקרים מסוימים חוסר איזון כרומוזומאלי עלול לגרום לבעיות פריון. אחר כך מבוצעת בדיקה נוספת לבן הזוג בלבד, ובה מחפשים אם קיים חסר של גנים מסוימים על כרומוזום Y.

הפסקה להסבר קצר: הכרומוזומים הם "המזוודות" בתוך תאי הגוף, ובתוכן "ארוזים" כל עשרות אלפי הגנים שלנו. אצל בני אדם, במצב תקין ומאוזן, קיימים בתאים 46 כרומוזומים (23 זוגות). עבור כל זוג כרומוזומים, עותק אחד מגיע מהאם ועותק אחד מגיע מהאב. 22 מתוך כל זוגות הכרומוזומים נמצאים גם אצל הזכר וגם אצל הנקבה, ואילו הזוג הנוסף והאחרון הוא זה שקובע את המין. XX נקבה. XY זכר. ולכן הכרומוזום היחיד שנמצא אצל הזכר ולא אצל הנקבה הוא כרומוזום Y. 

ועל כרומוזום Y נמצאים גנים שונים. למשל, קרוב לקצה העליון של כרומוזום Y נמצאים גנים האחראים להתפתחות אבר המין הזכרי. ובאזור אחר שעל כרומוזום Y, קרוב יותר לקצהו השני, נמצאים גנים האחראים ליצירת תאי הזרע כולל התכונות שלהם (כמו יכולת תנועה, מבנה, וכדומה). 

נחזור לבני הזוג כהן. תמונת הכרומוזומים השלמה של בת הזוג נמצאה תקינה ומאוזנת. לגבי מר כהן, כמות הכרומוזומים שלו תקינה, 46 כרומוזומים בסך הכל. כרומוזום X אחד תקין, וכרומוזום Y אחד, אך במבנה שונה מהרגיל. קשה לזהות במיקרוסקופ מה בדיוק שונה בכרומוזום Y שלו אבל הוא נראה מעט קטן מהרגיל. וכאן באה לעזרתנו הבדיקה השנייה.

על פי התוצאות נראה כי קצהו העליון של כרומוזום ה-Y של מר כהן תקין (כולל הגנים האחראים למבנה אבר המין הזכרי) אך בצידו השני של הכרומוזום חסר קטע (הכולל גם את הגנים האחראים ליצירת תאי זרע). כלומר, מבחינה חיצונית מר כהן נראה ומתפקד ככל הגברים, אך מבחינת היכולת שלו לייצר תאי זרע, גופו פשוט אינו מסוגל לכך. מר כהן עקר.

בני הזוג כהן זומנו לפגישה חוזרת לקבלת הסבר מסודר לגבי התוצאות. אלא שלפגישה הזו הגיעו באופן מפתיע (או שלא...) רק אימו של מר כהן וכלתה. "התוצאות גם ככה לא רלוונטיות עבורו" אומרת אימו בביטחון אופייני, "והוא לא יכול בכל פעם להפסיד יום עבודה בגלל זה"...

אז מה לדעתכם קרה אחר כך?...

האם אפשרי לתת את תוצאות הבדיקות לשתי הנשים שבחייו, אימו ואישתו, ללא נוכחותו של מר כהן עצמו בפגישה?....