אני יודע שזה עוד פוסט ארוך ושהוא נורא מפחיד אבל תירגעו

היום נסענו לאבו גוש אחרי טיול בזק לירושלים. ותשמעו, מסעדת אבו גוש זה לא מה שהיה פעם. חשבתי שבמנה העסקית אני אקבל את כל הסלטים ובנוסף את מנת הפרגיות שלי. במקום זה קיבלתי דוגמית מכל סלט במה שנראה כמו צלחת הסדר של פסח. הלבנה היתה "לא ערבית" אלא יותר כמו של תנובה מהסופר. הבורגול היה חסר טעם, הכרוב- ברירת מחדל. הזיתים, יחסית ל"זיתים של אבו גוש"... בואו נגיד שהזיתים של שוק הכרמל עדיפים בעיני והחומוס עם הגרגרים... טוב נו... אבל קיבלתי שתי כפיות חומוס. אם זו מנה עסקית אני אבטיח בלי גרעינים. חלק שני בעבודה שלי על חדר מיון: יחסי סגל סגל. זה נהיה מעניין.

סגל - סגל

הסגל אליו התוודענו גאה ביחסים הטובים שקיימים בתוכו, ומספר לכל מי שמוכן לשמוע שיש בו משהו מיוחד. כדבריה של מאיה; "עזוב את כל חילוקי הדעות, יש...מקצועיים, אבל כנראה שזה משהו מיוחד כי כל קבוצה מציינת את זה", בהתייחסה לקבוצות הסטודנטים, המתמחים, האחיות והחוקרים המגיעים לתקופות קצרות לחדר המיון. על פי ראות עינינו האווירה בין אנשי הסגל אכן נעימה מאוד, חמה ואוהבת, והשימוש במילה "משפחה" בו נתקלנו מפעם לפעם אכן מתאים. האנשים מחבקים זה את זה, מקפידים על כללי נימוס וברכות שלום ולהתראות, במהלך תקופת התצפיות שלנו הסגל האחיות יצאו לטיול משותף ב'מקורות הירדן' וסיפרו כי נהנו מאוד. אולם אין צורך שנרחיב בנושא זה. טענתנו היא כי תחת "האווירה הטובה" מסתתר רצון להתרחק מעימותים, מאי נעימויות, מקונפליקטים, מאי הסכמות. בין אם האווירה היא שמביאה לכך או תורמת לכך ובין אם הרצון להתרחק מהעימות גורם לאווירה הטובה עצמה, עדיין בין אנשי הסגל, מפעם לפעם, מתעוררת אי הסכמה.

מקורותיה של אי ההסכמה

כאמור, אי ההסכמה בין אנשי סגל שונים יכולה לנבוע מכמה סיבות. אחד הגורמים העיקריים הוא נושא ההיררכיה, הגדרת התפקידים והנהלים בסגל. זהו נושא רחב המכיל כמה דברים שלא ראינו לנכון להפריד ביניהם. מבנה הסגל כולל תפקידים שונים המתמחים בדברים שונים, כגון; נסיון רב, ידע רפואי נרחב, ידע רפואי מתוך תעודה, מורשי חתימה וכולי. עצם מבנה זה יכול להוות מקור לאי הסכמה בין האנשים.

כשיוזף שוחח עם האחות חלי בנושא היררכיות בתוך הסגל היא אמרה: "אם מתמחה נכנס עם אחות ותיקה אז רואים איך היא אומרת לו מה לעשות. לא אומרת לו, אלא זה כמו - אולי אתה רוצה את זה... או אולי אתה חושב....". גם מאיה הציגה זאת והוסיפה בראיון כי "החלטות מתקבלות יחד... לאחיות יש סמכות גבוהה... דומיננטיות... אסרטיביות...אם מצליחים להעביר לרופא ש'עובדים יחד' אז זה מצוין". בהתנהגותו של וובר כאחראי משמרת כלפי הרופאים יחס מעט יותר אסרטיבי. למשל כשוובר ניגש להביא משהו מהמחסן עבר לידו רופא ווובר עצר אותו ע"י כך שתפס לו ביד שמאל, אמר לו משהו ברוסית והצביע לכיוון אחת המיטות. הרופא הנהן בפנים מאוד רציניות, לא אמר דבר ופנה לכיוון המיטה. מקרה מסוג אחר היכול ליצור קונפליקט התרחש כשוובר הגיע מחדר ההלם למרכז המיון והגיש טופס למזכירה "הנה אחותי...תעשי פה צילום...". אולם באותו רגע ד"ר שורש דיבר איתה בבקשה להשיג רופא מסוים בטלפון, והיא החלה להתבלבל בין מתן שירות לוובר או לד"ר שורש. במקרה אחר אי הסכמה נבעה בין רופא אחראי מיון לבין רופא כירורג, כשאחראי המיון ביקש מהרופא הכירורג להיות זמין עם פלאפון עליו, כדי ליעל את מתן השירות לחולים, ואילו הרופא הכירורג סירב "אני פה עד הבוקר?!" ענה בתמיהה.

גורם נוסף לאי הסכמה הוא נושא קבלת ההחלטות. מקור הקונפליקט במקרה הראשון שנציג הוא למעשה מתוך הענות הסגל לחולים. כשהאחיות נמנעות מקונפליקט ונענות לחולים, יתכן והקונפליקט יעבור לעימות בתוך הסגל. במקרה שלפנינו וובר נענה לקריאות החולים על משך הזמן הארוך בו הם נאלצים להמתין לבדיקת רופא כירורג, ורוצה לזמן רופא כירורג תורן נוסף. וובר אומר זאת לד"ר עמית, וד"ר עמית מסרב בתוקף - "אז הם ימתינו קצת! (הכוונה לחולים)". לאחר השיחה ד"ר עמית הסביר כי את ההחלטה להזמין רופא תורן מקבלים רופאים ולא אחים ווובר חרג מסמכותו. "זה לא מתפקידו, הוא לכל היותר יכול להזניק אח תורן", והסביר שוובר יכול היה לרמוז לרופא הכירורג על הזמנת כונן - "יכול להיות שאתה חושב להזמין כירורג כונן?". באותה שיחה שהתקיימה בין ד"ר עמית ווובר, וובר סיפר כי החליט לפתוח תיק חדש (תיק מעקב אחר חולה) למאושפז בכפייה שלא מצאו את תיקו. גם כאן היו לד"ר עמית השגות על קבלת החלטה זו והוא ציין כי "לא יקבלו על זה כסף". וובר אמר שכן, ועמד בתוקף על עמדתו. גם על רקע נושאים קליניים יכול להיווצר קונפליקט בקבלת החלטה. למשל כשוובר רצה לשלוח חולה לצילום, והנושא התעכב כי הרופאה המטפלת בו טענה שהשפעה של תרופה מסוימת עדיין לא מאפשרת לשלוח אותו לצילום, וובר ניגש אליה והציג בפניה את דעתו, האומרת שהשפעת התרופה לא רלוונטית.

יש קונפליקטים נראים

עימות, אי הסכמה או קונפליקט בין אנשי סגל הוא דבר שאינו בולט אל מול החולים ובני משפחותיהם. אולם לנו, הצופים מן הצד, הדבר בולט כשנכנסים אל "מאחורי הקלעים", למקום בו רק אנשי סגל נמצאים. למשל, ד"ר עמית ווובר, כאחראי המשמרת, יצאו להפסקה קצרה בחדר הסגל. וובר החל לעדכן את ד"ר עמית בנושאים שונים, ונוצרה ביניהם אי הסכמה על רקע זימון רופא כירורג תורן. ד"ר עמית הבהיר לוובר שאין צורך בזימון רופא כונן ורק לאחר כמה חילופי דברים הנושא הוחלף לנושא פתיחת התיק החדש במקום התיק שאבד. כל אחד הביע את דעתו כמה פעמים והשיחה הסתיימה כשקראו לוובר בכריזה.

העימות יכול להתרחש גם במרכז המיון, למשל בצורה בלתי מילולית. האחים רבקה ווובר טיפלו בצילום CT שצריך היה לעשות למישהו ב'חדר הלם'. רבקה שוחחה עם מישהו בטלפון ולפתע אמרה "אה..." והחלה למשוך דפים מידו של וובר. וובר לא נתן לה ואמר "הרגע דיברתי איתם!.... אני יודע" ומשך את הדפים לכיוונו. רבקה ענתה "בסדר!" והמשיכה למשוך. הם משכו את הדפים כמה שניות ואז וובר עזב ואמר מה הפעולה הרפואית שצריך לעשות, כנראה כדי להוכיח שהוא אכן יודע. בדוגמא הבאה נציג אי הסכמה נוספת, שהתקיימה במרכז חדר המיון, אולם רק מתחת לפני השטח, בין מנהל המיון לבין הרופא האחראי. ד"ר שורש וד"ר עמית עמדו בצד הדלפק. ד"ר שורש שאל את דר' עמית אם הוא מכיר את הנהלים של קבלת חולים מסוימים למיון. והחל לדבר/להרצות לעמית בנושא. כל אותה עת, הביט שורש בעמית ואילו עמית לא הביט בו פעם אחת, וחזר ואמר שהנוהל המדובר "לא עובד", אולם מבחינת שורש "זה הנוהל עכשיו וצריך לפעול על פיו". מאוחר יותר, כששאלנו את ד"ר עמית על השיחה הנ"ל, הוא ענה: "הוא קצת מנותק".

נמנעים מעימות

בניגוד לשיטות ההתעלמות אותן הצגנו בפרק סגל-חולים, ההתעלמות אחד מן השני בתוך הסגל היא מורכבת יותר. לא ננתח ספציפית את המאפיינים המובילים להתעלמות בכל סיטואציה, אך ברור כי קיומה של התעלמות תלויה בגורמים רבים וביניהם; זמן, הנפשות המעורבות, דחיפות וחשיבות. אולם מנגד אנו טוענים כי ההתעלמות משמשת כשיטה להמנע מעימות. ההתעלמות יכולה להיות קיימת כחלק מהשגרה ואיש הסגל אינו מייחס תשומת לב מיוחדת לעובדה שלא מתיחסים אליו.

למשל, כשוובר עומד בצד הדלפק הרחוק מהמזכירה והאחות האחראית העומדת לידה, ושואל אותן בצעקה אם "אפשר לקחת / לעשות לגברת במיטה 9 צילום כתף?". הוא נאלץ לשאול כמה פעמים כי לא עונים לו. לבסוף המזכירה עונה ש"אי אפשר לעשות במיון צילום כתף, רק חזה". האחות האחראית לא הגיבה כלל, למרות שפנה גם אליה. תגובתו של וובר להתעלמות היתה כאילו לא קרה משהו מיוחד. במקרה אחר, כשרבקה, ביום בו תפקדה כאחות אחראית, עומדת ליד הדלפק, מחפשת בקלסר את הסידור ושואלת "בנות, מישהו הוציא את הסידור החדש?". רק כששואלת בפעם השניה אחת האחיות אומרת "הרגע ראיתי" תוך כדי שהיא מתרחקת משם. רבקה אומרת "לא, הוא לא פה" אבל אף אחד כבר לא עונה לה, ולא מתייחס, גם לא המזכירות היושבות מולה. דוגמא נוספת: הרופא מתתיהו יוצא מאזור הקבלה לכיוון מרכז אגף 1. מאיה הולכת אחריו במרחק של שני מטרים וקוראת "מתתיהו! מתתיהו!" אבל נראה כי אינו שומע וממשיך ללכת. כיוון שהוא ממשיך אז מאיה מפסיקה לקרוא לו ופונה לשוחח עם רופא אחר שעומד בקרבה למקום בו נעצרה. על-פניו נראה כי אין פה התעלמות, אולם למעשה כדקה לאחר מכן מתתיהו פונה אל מאיה וצדוק העומדים אחד ליד השניה ושואל את מאיה מה רצתה. מאיה אומרת לו "אתה לא... קח קפה... תנוח. אתה באי שקט כזה..." ומנסה להרגיע אותו.

בחדר המיון ישנן סיטואציות בהן הקונפליקטים נעלמים. הדבר קורה במצב של דחיפות קלינית. דוגמא ראשונה היא במצב של "מולטי-טראומה". במצב זה סגל המיון יודע שמד"א מביאים חולה שיש לו "כשל מערכתי" (למשל פגיעת ראש), דהיינו נשקפת לו סכנת חיים. על מנת שהטיפול בו יהיה יעיל ככל הניתן מד"א מודיעים על כך עוד בדרכם לבית החולים, הסגל מפעיל אזעקה (בטון גבוה, ולא חזקה מדי) הנשמעת ברחבי חדר המיון, וכך האנשים בעלי התפקידים הרלוונטיים מתכנסים לאזור חדרי ההלם ומוכנים. במקרה בו צפינו, החלה עוררות רבה בעקבות האזעקה אולם לא ניכר כי אנשי הסגל מתרגשים במיוחד. החלו שאלות ענייניות בקשר למידע הידוע על הפצוע שבדרך, ושאלות מעט פחות ענייניות כגון "למה מד"א לא התקשרו להודיע?". ניכר היה כי בקרב אותם אנשי סגל אשר הלכו לחדר ההלם קיימת הרמוניה, אין ויכוחים לגבי תפקידים ופעולות אותם יש לעשות.

דוגמא זו כשלעצמה אינה מספקת, אולם בצרף הדוגמא הבאה, נראה כי אכן קיומה של קדימות קלינית כמעט מעלימה את קיומו של הקונפליקט. רבקה, האחות האחראית, מקבלת טלפון ממד"א. לאחר שהיא מנתקת את השיחה, היא מרימה ידיים כאומרת "עצרו הכל". אנשי הסגל שסביבה אכן מפסיקים את פעילותם ומפנים את הקשב אליה. קבלת תשומת לב מהירה כזו (ללא אזעקה) היא דבר יוצא דופן לאור מהלך העניינים אליו נחשפנו בתצפיותינו, אך לא יוצאת דופן במצב של 'דחיפות קלינית'. "וובר!" היא מצביעה אחורה "אתה תיגש לחדר". מאופן ניהול מצב דחוף זה, אינו משתמע כי האחות האחראית קובעת את הנעשה מבלי עוררין ועל כן לא נוצרים קונפליקטים, אלא כנראה ש'הדחיפות הקלינית' עולה בדרגת החשיבות, ומנגד הצורך בחיזוק המעמד השולט יורד. רבקה ווובר ניגשים לחדר, היא מסבירה לו מה המצב ומה לעשות, לאחר מכן הוא אומר לה מה לדעתו מד"א צריכים לעשות "הנשמה...ככה וככה" ורבקה קובעת "אני מסכימה איתך". נראה כי אין סימנים לעימות, אין התעלמות, יש הרמוניה וכל הנוגעים בדבר מוכנים לשתף פעולה.

אפשרות אחרת לפרוק את המתח בין אנשי סגל היא "להתבטא שלא בפניו", כלומר לרכל או לספר לאחר את דעתך הכנה השלילית על שותף לסגל (בין אם דעה זו זמנית בלבד או לא). למרות זמן שהותנו הקצר נחשפנו למספר מקרים ונציגם בזהירות, במטרה לא לפגוע באף אחד. למשל כשאחות אחת שואלת את השניה מה שלומה היא יכולה לענות ש"מיכאלה עצבנה אותי!". או מזכירה אחת יכולה לשתף את חברתה, או כל מי שנמצא באותו זמן לידה ש"איזה סתום השמש הזה!". במקרה אי ההסכמה בין ד"ר שורש לד"ר עמית, בחר עמית לא להביע את דעתו המלאה על שורש, אך לשאלה " מה דעתך על השיחה שהיתה לך עם שורש?" ענה עמית "הוא קצת מנותק". על פי פרשנותנו, כוונתו של עמית יכולה להיות ששורש כמנהל המיון מנותק מבחינה מקצועית, או יכולה להיות שהוא מנותק מהצוות ומהלך הרוחות בו ברמה האישית/חברתית. אחות יכולה להתבטא באזני חברתה לגבי החלטה שמישהי אחרת קיבלה - "זה שהיא זקנה היא רשמה... אני ביקשתי.... בקשה קטנה!. פריקת המתח הזו מסייעת לשמור על אותה אווירה טובה המוצגת בתחילת הפרק, בעיקר כשהמקרים שבהם האנשים "מתבטאים שלא בפניו" הם מועטים.

בפרק זה הצגנו מספר מקורות היכולים לגרום לחיכוך בתוך הסגל (בין אם אנשי הסגל מחשיבים זאת כחיכוך או לא), כמו כן על פי הדוגמאות המובאות ניתן לראות היכן החיכוך בא לידי ביטוי, ולבסוף הצגנו מספר דרכים בהן הסגל מנסה להמנע מעימותים בתוך עצמו. פרשנותנו לאווירה הטובה המוזכרת בתחילת הפרק, היא כי אווירה זו קשורה בקשר בלתי נפרד לקונצנזוס התנהגות מסוים, הגורם לסגל להתרחק מעימותים. על כך נדון בפרק הבא.