חשיבה חופשית

נשאלת השאלה כיצד נקבע תחום הנורמה לגבי מדדי הבדיקות הרפואיות השונות? הרפואה אינה מדע מדויק לגמרי, והגבולות אינם נקבעים שם בדיוק נמרץ כמו בפיזיקה, לגבי נקודות הקיפאון, והרתיחה של נוזל זה או אחר.

ברפואה ה"נורמאלי" מוגדר לאחר שמודדים ערך מסוים בדם של אלפי אנשים בריאים. כאשר מסכמים את הנתונים הסטטיסטים של מדגם הנבדקים, התוצאות מתפלגות בטווח מסויים של ערכים. באופן שרירותי לחלוטין, נקבע שטווח הערכים הנורמאלי והתקין הוא הטווח של הערכים הנמדדים ב-95% מהנבדקים הבריאים. הערכים של-5% מהנבדקים הבריאים שנמצאים בשוליים, כלומר בערכי הקצה הנמוכים או הגבוהים של הטווח, נחשבים לחריגים. לכן, הגדרת "נורמאלי" ברפואה הם ערכי הבדיקות הנמצאים בתחום הרחב של התוצאה השכיחה לגבי 95% מהאוכלוסייה הבריאה, או לפחות אלה שבהם לא התגלתה מחלה כל שהיא.

לפתע מסתבר שמה שנחשב לפני מספר שנים ואפילו לפני מספר ימים ל"נורמאלי",  מבחינת רמות הכולסטרול בדם, או של הסוכר, או של לחץ הדם - כבר אינו נורמאלי ותקין. המשמעות המיידית לכך היא שמספר גדול יותר של אנשים שנחשבו עד כה "בריאים", הופכים פתאום מבחינתו של הרופא המטפל לכאלה שיש להם גורם סיכון, ויותר מכך לחולים כרוניים שיש צורך לטפל בהם כדי להחזירם "לתחום הנורמה".

היסטוריית השינויים בערכי הכולסטרול הנחשבים לנורמאלים

לפני עשרות שנים, רמות כולסטרול בדם הנמוכות מ-280 מיליגרם לדציליטר, נחשבו לנורמאליות ותקינות. לאחר מכן, מחקריהם של החוקרים זוכי פרס-נובל Brown ו-Goldstein, הראו קשר ביולוגי בין כולסטרול ומחלות לב. בעקבות המחקר הזה, התברר לפתע שאלה עם רמת כולסטרול העולה על 240 מיליגרם לדציליטר נמצאים בסיכון גבוה למחלות לב בעתיד. לכן,בשנות ה-60 רמת הכולסטרול הנורמלית הורדה למתחת ל- 222 מיליגרם לדציליטר; בסוף שנות ה-70 הורידו את הרמה הנורמלית לתחום של מתחת ל- 210-215 מיליגרם לדציליטר.

ואז לאחר התעוררות שוק תרופות הסטטינים להפחתת כולסטרול,בשנת 1987, חברות התרופות מימנו סכומי עתק עבור מחקרים רפואיים שבחנו האם יש שיפור מובהק בתחלואת הלב ובתמותה ממנה, כתוצאה מהפחתת רמת הכולסטרול, על ידי שימוש בסטטינים.

בתחילת שנות ה-90 התברר ללא ספק שהפחתת רמת הכולסטרול ל-200 מיליגרם לדציליטר, משפרת דרמטית את מצב כלי הדם והלב ואת הסיכון למחלות לב ושבץ מוחי. לאחר מכן, הרף העליון החדש הופחת ל-180 מיליגרם לדציליטר, וכנראה שזה אינו סוף פסוק.

לסיכום, ראינו שערך כולסטרול תקין בדם הורד ממתחת ל-280 ל- 240 ואז ל-222 ואז ל- 210 וכיום ל-180.

היום כבר פחות מתיחסים לערך של הכולסטרול הכללי, כי הוא מכיל גם "כולסטרול טוב" (HDL) וגם "כולסטרול רע" (LDL). עד לאחרונה הערך המקסימאלי הנורמאלי של הכולסטרול הרע היה  120 מיליגרם לדציליטר. כיום כבר הורידו את הערך הנורמאלי למתחת ל-100 וכבר מכוונים לרמת כולסטרול-LDL הנמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר, לאלה הנמצאים ברמת סיכון מוגברת למחלות לב, בגלל השמנה, יתר לחץ דם או סוכרת. האם זה הסוף? הרי אפשר להוריד עוד עם שימוש בתרופות.

מסתבר שמלבד הכולסטרול הרע, מצטרפים הטריגליצרידים כגורם סיכון נוסף למחלות לב ושבץ מוחי. עד לאחרונה הערך הנורמלי של הטריגליצרידים היה מתחת ל- 180 מיליגרם לדציליטר, וכיום הורידו אותו כבר ל- 150 מיליגרם לדציליטר.

ומה לגבי רמת הסוכר בדם?

חשוב לאבחן סוכרת מוקדם ככל האפשר, אפילו בשלב שהנבדק אינו חש תחושות יוצאות דופן. שכן ככל שמקדימים לאבחן סוכרת ולטפל בה, כך נחסכות ונמנעות פגיעות קשות בעתיד: כמו מחלות לב, שבץ מוחי, אי-ספיקת כליות, פגיעה בראיה, ירידה בתחושה העצבית, מחלות כלי-דם קשות ולכן קטיעת איברים.

רק לפני כ- 30 שנה, החליטו מומחים בתחום הסוכרת שתחום הנורמה העליון לגבי בדיקת סוכר בצום, הוא 140 מיליגרם לדציליטר. פרוש הדבר היה שאם הנבדק נמצא עם רמת סוכר גבוהה יותר בדמו, הוא נחשב לחולה סוכרת.

עשר שנים לאחר מכן, החליט פּאנֶל של מומחי סוכרת להוריד את רף הנורמה העליון של הסוכר מ-140 ל-126 מיליגרם לדציליטר, וכמו כן הגדיר תחום "אפור" חדש לגבי אלה המוגדרים כקדם-סוכרתיים שערך הגלוקוזה בדמם הוא 110 עד 125 מיליגרם לדציליטר.

ממש לאחרונה, החליט איגוד הסוכרת האמריקני ( ADA), ובעקבותיו משרד הבריאות שלנו,  להנמיך את הרף העליון התקין ל- 100 מיליגרם לדציליטר. משרד הבריאות שלנו מיהר לאמץ החלטה זו.

שוב, גם מה שנחשב לרמת סוכר תקינה בצום ירד מ-140 ל-120 ואז ל-110 וכיום ל-100. 

הסאגה וההיסטרֶיה החדשה של ויטמין D

ויטמין D חשוב ביותר להתפתחות העצמות ושמירת תקינותם. חוסר בויטמין זה יכול לזרז גם התפתחות מחלות ותסמינים רפואיים אחרים. ליצירת ויטמין D ברמה תקינה דרושה חשיפה לאור השמש.

בשנות החמישים בארץ, נהגו לתת לילדים ויטמין D, בצורה של שמן דגים, שהיה לו טעם איום ונורא. ההורים נאבקו עם ילדיהם וכדי לשכנע אותם לשתות את שמן הדגים הזה, ערבבו אותו עם מיץ והוסיפו סוכריה כדי לסלק את הטעם המזויע.

לקראת סוף שנות החמישים, הגיעו למסקנה שאין צורך להמשיך לתת את שמן הדגים לילדים, כי ארצנו שטופת שמש ולכן אין מחסור בויטמין D.

לפני כ-3 שנים, פרצה היסטֶריה, כשפתאום גילו שלרוב האנשים בארץ יש מחסור רציני עד חמור בויטמין D. רופאת המשפחה שלי שלחה אותי לעשות בדיקת דם וערך רמת ויטמין D בדם שלי היה 13 יחידות (ננומול לליטר). מתחת ל- 30 יחידות נחשב למחסור, ומתחת ל-10 יחידות נחשב למחסור חמור ביותר.

בעיקבות הבדיקה, רופאת המשפחה נתנה לי הוראה להתחיל לקחת 3 כדורים ליום של ויטמין D (אפשר לקחת גם בטיפות, אך זה פחות נוח). ויטמין זה עולה לי עשרים וכמה שקלים לחודש, כי יש לי ביטוח משלים. לאחר 3 חודשים, בדיקת הדם שלי הראתה שרמת ויטמין D שלי עלתה מ-13 יחידות ל-26 יחידות. עדיין מעט מתחת לנורמה, אך משתפר. קיבלתי הוראה להמשיך לקחת את הכדורים כל חיי, אך הוראה חדשה של הנהלת קופת החולים לרופאים הייתה שאין צורך יותר לבצע מעקב בדיקות דם תקופתיות, לאלה שלוקחים ויטמין D. מטעמי חיסכון כמובן.

לפני כחודש רופאת המשפחה שלי נתנה לי בכל זאת הפנייה לבדיקת דם לויטמין D. הערך של ויטמין D שלי עלה פלאים, ל- 56 יחידות. שמחתי מאוד, כי הרי זה ערך גבוה בהרבה מהרף הנורמאלי שהיה 30 יחידות. לתדהמתי גיליתי שהעלו גם את רף הערך הנורמאלי התקין מ- 30 יחידות ל- 75-250 יחידות. פתאום רמת הויטמין D שלי שהיא גבוהה לפי הקריטריונים שמלפני 3 שנים, הפכה היום לחוסר. בגלל שינוי הערכים הנורמאלים, אני צריך להכפיל את כמות הכדורים שאני לוקח ליום. זה אומר שבמקום עשרים ומשהו שקל, אני צריך לשלם כמעט 50 שקל לחודש. האם זה הסוף? אולי בעוד שנה יחליטו שגם 75 יחידות זה חוסר.

מה משמעות הדברים?

בגלל שינוי ערכי התקן הנורמאלים של בדיקות הדם, יותר אנשים נחשבים היום  לאנשים בסיכון. עד כמה שהדברים נשמעים מאיימים, אין פירושם בהכרח שהאוכלוסייה נעשית חולה יותר, או שתהפוך לחולה יותר. אז אם זו דרך לשמור על עצמנו יותר בדיאטה נכונה, דיינו. אבל פתאום, ביום בהיר אחד, בגלל השינוי בערכי התקן הנורמאלים של בדיקות הדם, הרבה אנשים הופכים מסטטוס של בריאים לסטטוס של חולים כרוניים.

האם שינוי תקן ערכי הבדיקות הנורמאלים נובע בהכרח רק בשל בסיס מחקרי עובדתי, או שאולי פועלים כאן גם אינטרסים אחרים?

יש לזכור שחברות התרופות הן אלה שמממנות נתח גדול מאוד של המחקר הרפואי.לפיכך, מתעוררת המחשבה שמא חברות התרופות המעוניינות להרחיב את נתח האוכלוסייה הנזקק לתרופותיהן וצורך אותן במיטב כספו - הן הכוח המניע מאחורי המגמה הזו, של שינוי תחום הנורמה של בדיקות הדם. אי אפשר להתעלם מכך שיותר ויותר אנשים שנחשבו לבריאים, מוצאים עצמם לפתע כזקוקים לטיפול תרופתי. אי אפשר להתעלם שבעקבות זה, חברות התרופות מכפילות ואפילו משלשות את הכנסתן.

ומי עוד מרוויח מכך? חברות הביטוח!

משינויי ערכי הנורמה של בדיקות הדם מרוויחות גם חברות הביטוח. נניח שאתם נוסעים לחו"ל ומשלמים פרמיה יומית מסויימת עבור ביטוח רפואי בחו"ל. אם לפתע שינוי ערכי הנורמה של הבדיקות הופך אתכם לבעלי סיכון או לחולים כרוניים, הפרמיה היומית עבור ביטוח רפואי נוסקת פלאים. אם תמשיכו לשלם רק את התעריף הרגיל וחלילה תקבלו התקף לב בחו"ל, חברת הביטוח תסרב לשלם עבור הטיפול והאישפוז, כי פתאום יש לכם כולסטרול גבוה, שלא דיווחתם עליו.

מקור התמונה

כמובן שאם גם לא עברתם לפני הבדיקות חיתום רפואי, תשלמו בגלל כולסטרול גבוה פרמיה גבוהה בהרבה עבור ביטוח בריאות משלים, עבור ביטוח סיעודי ועבור ביטוח חיים. אם לא ידעתם שלפתע הפכו אתכם לאנשים בסיכון ולא דיווחתם לחברת הביטוח, במתכוון או שלא במתכוון - לא תקבלו פרוטה בתביעות עבור מחלות רבות, שיש קשר ביניהן לבין כולסטרול גבוה.

כל הכסף ששילמתם לחברת הביטוח במשך שנים רבות יֵרד לטמיון. הבנתם את זה?

מה המסקנה מפוסט זה?

יתכן שלמגמת שינוי ערכי בדיקות הדם הנחשבים לתקינים, יש לכאורה אינטרסים כלכליים ולא רק בריאותיים. ייתכן שצריך לחדול לבחון את בדיקות הדם במושגים של ערכים "נורמאליים", אלא במונחים של ערכים שצריך לשאוף אליהם. יתכן שיד המחליטים במערכת הבריאות קלה על ההדק.

יש לוודא שההחלטה לשנות את תחום ערכי הנורמה מבוססת באמת על נתונים מדעיים רפואיים מוצקים. ועד שאין נתונים המוכיחים מעבר לכל ספק שהגעה לתחומי הערכים החדשים  מביאה עימה יתרונות בריאותיים, יש להתייחס אליהם כהמלצה בלבד, לערכים שיש רק לשאוף אליהם. כי לתרופות יש גם תופעות לוואי.

אך האם לנו כמבוטחי בריאות יש את הכלים להעריך בעיה זו? ודאי שלא. אנחנו תלויים לחלוטין בהחלטות משרד הבריאות. 

אין ספק שלקיחה של תרופות סטטינים למי שיש כולסטרול גבוה באמת, מורידה את הסיכון להתקף לב או לשבץ מוחי. אבל לקיחה של סטטינים יכולה לפגוע באופן בלתי הפיך במסת השרירים ואפילו בתפקודי הכבד. לכן, הקדמת לקיחת סטטינים בגלל הורדה מתמדת של רף ערך הנורמה של הכולסטרול - עשויה להיות גם לא מוצדקת בגלל תופעות הלוואי.

במשרד הבריאות אומרים שהשינוים של רף ערכי הבדיקות נובעים מהחלטה מושכלת של מומחים. אך האם אין להתייחס להחלטות המושכלות האלה בחשדנות - בעיקר מפני שהן משתנות כל הזמן מהיום למחר?

לצורך גילוי נאות, אינני רופא אך אני ביוכימאי ומדען העוסק במקצועות הרפואה.

תוספת עריכה (טיפ):

רבים לא יודעים זאת, אבל לבדיקת שומנים (כולסטרול וטריגליצרידים) בדם, יש צורך בצום של 12 שעות! בצום של 8 שעות, הבדיקה עשויה להראות ערכים גבוהים יותר, שיעברו את סף הנורמה. אז אם אתם לא רוצים שירשם בתיק הרפואי שלכם שאתם בסיכון בריאותי, תקפידו על צום של 12 שעות לפני הבדיקה, ותשתו הרבה מים.