ויוי עיני - קטעים מיומנה של יועצת גנטית

הנסיך שלי הגיע למצוות ולפני שלושה ימים עלה לתורה על פסגת המצדה.

במהלך ההכנות לרגע המדברי והקסום הזה, צצו ועלו בי זכרונות על צעדיו הראשונים בשבילי החיים, והנה חלקם כאן לפניכם. ואם כבר להתחיל אז ממש בהתחלה, בחודש ינואר של שנת 2000 בילינו בחופשה משפחתית בדיסני וורלד שבפלורידה, ועל פי חישוב מהיר הנסיך התעבר שם...

כיאה לנסיך, לווה ההריון שלו על ידי טובי הרופאים, כולם ידידי היקרים ממקום העבודה בבית החולים בניו יורק. "לא אכפת לי אם זה בן או בת" אני זוכרת שאמרתי בחשש לפני בדיקת האולטראסאונד הראשונה לחברי הטוב ג'וזה, גניקולוג-גנטיקאי מבריק מפורטוגל (ביחד למדנו, ניגשנו, ועברנו את מבחני ההסמכה של המועצה לגנטיקה בארצות הברית). "תגיד לי שלא אצטרך להתמודד עם ברית..." ביקשתי ממנו. והוא ענה, במבוכה קלה, שהוא דווקא שמח מאד לבשר לי שמדובר בנסיך...

מאוחר יותר, היה זה אותו ג'וזה נפלא, ששבר שיא גינס כשנתן לילדה בת 6 וחצי לאחוז לבדה במכשיר האולטראסאונד ולגלוש להנאתה על בטן אמה. בכך הפך ידידי את הבכורה שלי למאושרת באדם, מדפיסה מהמכשיר עשרות תמונות ראשוניות של אחיה הקטן בשחור ולבן, ועל התמונה האחרונה, פרופיל של הנסיך הקטן מביט למעלה, הוא חתם בנשיקות. 

את בדיקת מי השפיר ביצעה הגניקולוגית-גנטיקאית המקסימה סו, מנהלת המחלקה והבוסית הישירה שלי באותה תקופה. לא הרגשתי כלום. אפילו לא דקירה קטנה. רק מאוחר יותר נודע לי שהפחד הכי גדול של סו הוא לטפל בחברים או בקרובי משפחה (ובקרוב פוסט בנושא זה בדיוק, יש למה לצפות).  

גם את בוקר השבת שלאחר בדיקת מי השפיר אני זוכרת היטב. הטלפון צלצל, ומעברו השני מנהל המעבדה, ידידי היקר וונקט. "בדיקת ה-FISH מוכנה, הכרומוזומים של הנסיך הקטן, כולל ה-X וה-Y, נראים נפלא"... שלושה שבועות אחר כך הגיעה התוצאה הסופית, הרי היא לפניכם.  

בבדיקת מי שפיר סטנדרטית מתקבלת תמונה מלאה של כל הכרומוזומים (קריוטיפ) לאחר כ-3 שבועות מיום הבדיקה. הכרומוזומים באים בזוגות (אחד מאמא והשני מאבא) והם למעשה המזוודות שבהן ארוזים כל הגנים שלנו. 22 זוגות זהים אצל בנים ובנות, ואילו הזוג האחרון קובע את המין - XY זכר, XX נקבה. 

בבדיקת FISH ניתן לקבל תשובה מהר יותר (לאחר יומיים-שלושה). בטכניקה זו מוצמדים מקטעי DNA מסומנים בצבע לכרומוזומים מסויימים ובתאורה מתאימה ניתן (בין השאר) למנות כמה כרומוזומים מסוג זה קיימים אצל העובר.

בעיצומו של החודש השביעי, בתום מספר שנות מגורים בניו יורק, עם מזוודות, בטן גדולה, ושתי בנות, חזרנו לארץ.

חיכיתי חיכיתי, בכיתי בכיתי, אבל הנסיך לא בא... ובתום עשרה חודשים (לא תשעה) התעוררו שרירי הרחם והחלו מתכווצים, שעות על גבי שעות, יום ולילה, והוא עדיין לא בא... בסופו של דבר היה זה להב הסכין שהושיעני והנסיך הקטן נשלף אל אויר העולם, מושלם, ללא קמט או כל סימן של מאמץ. השמיע קול דק ונרדם מיד.

הנסיך הקטן בן שעה

עשרה חודשים תמימים היו לו בשביל להשתעשע עם חבל הטבור, כך הסתבר, והנסיך הקטן ניצל כל רגע וליפף את עצמו היטב עד כדי כך שברגע האמת הוא פשוט נשאר שם, קשור ותלוי, מבלי כל יכולת להגיע עם הראש לתעלת הלידה. ואת המילים שאמרה לנו אז הרופאה המיילדת לא נשכח לעולם: "זה המקרה הקלאסי שבו או התינוק מת, או האמא מתה, או שניהם"...

אבל מאז הכל הסטוריה. מהרגע שהנס כבר קרה והנסיך נולד, כל שביל שהוא צועד בו רק הופך ליפה יותר, ואנו מלווים אותו בהנאה גדולה ובכל יום מגלים מחדש שהוא מתנה ענקית. גאווה ונחת עטופים בצלופן.

ודרך אגב, אהבתו הגדולה ביותר של הנסיך התגלתה יחסית מוקדם - הלא היא החולשה לכדור (במיוחד לכדור בצבע כתום ועדיף שיהיו גם כמה חברים בסביבה) - ואם למישהו יש גן שנראה ככה (ולא, הוא לא קיבל אותו ממני), זה חייב להיות הנסיך שלי...

תגובות, שאלות, לייקים ושיתופים יתקבלו בברכה (אני מבטיחה להתייחס לכולם), ואפשר כמובן להצטרף לעמוד הפייסבוק של הבלוג שלי (שם גם ניתן להשאיר לי הודעה פרטית...)  https://www.facebook.com/geneticounselor

הפעם סיפור שבתוכו שזורה קצת היסטוריה. ואין בדיקה המתאימה יותר לתאר היסטוריה מאשר הבדיקה למחלת טיי זקס.

טיי זקס (Tay-Sachs) היא מחלה גנטית קשה שאינה ניתנת לריפוי. ילד שנולד עם המחלה מתפתח באופן רגיל עד גיל חצי שנה, אך משם מצבו הולך ומתדרדר עד למוות, בדרך כלל לפני גיל 3. המחלה נובעת כתוצאה מחוסר פעילות של אנזים החיוני לפירוק תרכובות במוח, והן מצטברות שם, וגורמות לו לנזק בלתי הפיך. בדומה למחלות רציסיביות אחרות, גם כאן, קיים סיכוי של 1:4 (25%) לילד חולה, בכל הריון, לזוגות ששניהם נושאים את הגן הגורם למחלה.

חלק ראשון - לפני למעלה מ-30 שנה...

בשנות ה-80 המוקדמות נולד לזוג הורים בן בכור. הוא נולד עם מום בעמוד השדרה ונפטר לאחר כמה שבועות. באותם ימים (ולילות) ששהו בבית החולים, נתקלו עיניהם בשלט שהיה תלוי במסדרון ממול. "מכון גנטי". והם החליטו לגשת לשם ולשאול שאלות. פשוט ככה. על דעת עצמם. גורם גנטי למום הם לא מצאו (מום מסוג זה בדרך כלל אינו תורשתי), אך לקראת תכנון ההריון הבא, המליצו שיעשו את הבדיקה לטיי זקס. וכך נמצא במקרה ששניהם נושאים את הגן למחלה.

במהלך ההריון שבא עליהם לטובה הם בדקו את העובר, ממין נקבה, ונאמר להם שהיא רק נושאת את הגן. כלומר בריאה. בדיוק כמו הוריה. הדבר יהפוך רלוונטי, הוסיפו ואמרו להם, רק כאשר הילדה תגדל ועניין הפריון יעמוד על הפרק. אז יהיה חשוב מאד להזכיר לה בכדי שבן זוגה ילך להיבדק.

בדיקת הסקר למחלת טיי זקס בארץ ישראל החלה להתבצע בשנות ה-70 המאוחרות. אז נהגו לבצעה לכולם, ללא קשר למוצא, וללא תשלום. הבדיקה הראתה (במגבלותיה) מי בריא (עם שני עותקים תקינים של הגן), מי נשא ובריא (נושא עותק אחד תקין ועותק אחד פגום של הגן), ומי חולה (נושא שני עותקים פגומים של הגן ולכן המחלה מתבטאת). באותן שנים לא חיפשו שינויים/מוטציות בגן עצמו (בדיקה מולקולרית), אלא בדקו את רמת פעילות האנזים שחסרה אצל החולים (בדיקה ביוכימית).

חלק שני - לאחר כמה שנים...   

הילדה גדלה והכירה נער. האהבה פרחה בין הספרים והמחברות כשלמדו ביחד לבחינות הבגרות. הקשר ביניהם נשמר אפילו כשהיו בצבא, בניגוד לכל הציפיות, ולמרות המרחק. אבל אחרי הצבא, כשהיא זרקה (לא בכוונה...) את המילה "חתונה", הוא נבהל ואמר שזה לא בשבילו. ולאחר כמה שבועות הם נפרדו.   

שנים רבות הם חיו כמו על רכבת הרים שעולה ויורדת ובמערכות יחסים מזדמנות. עד שיום בהיר אחד שבילי החיים שלהם הצטלבו שוב. הקשר התחדש מהר, והפעם עוד לפני שהספיקו להבין מי נגד מי, היא התחילה להרגיש בחילה קלה, במיוחד בשעות הבוקר, וסיפרה לו שהמחזור החודשי שלה מתאחר. 

מרוב התרגשות, את מה כל שקרה באותו הערב, וגם למחרת, היא זוכרת רק בנקודות. ערכה לבדיקת הריון. כוס קפה. החלטה. דמעות. שמחה. צבע כחול. צבע ורוד. תור לרופא. לספר להורים. לספר לחברים. חתונה. תאריך. אולם. שמלה. חליפה. פרחים. הזמנות. צלם... את ההזדמנות השניה שקיבלו הם לא מתכוונים לפספס. רק פעם אחת בחיים יש מקום לטעות כזו. 

הדבר הראשון שעשתה היה לגשת לרופא שלה, והוא המליץ לה על כמה בדיקות, בין השאר גם בדיקות סקר גנטיות. והיא פתאום נזכרה. "אני חושבת שאני נשאית לטיי זקס" אמרה לו. לא היו בידיה מסמכים לאשר זאת, מה גם שהעניין נבדק עוד לפני שהיא בכלל נולדה. אך היה זה מידע קריטי. ומיד נבין מדוע.

מאז החלו לבצע את בדיקות הסקר לטיי זקס בארץ, זוהו ודווחו מספר שינויים (מוטציות) בגן האחראי למחלה, וחלקם אף הופיע בשכיחות גבוהה יותר באוכלוסיות מסוימות (בעיקר אצל אשכנזים וצפון אפריקאים). בשנת 2008, משיקולים של עלות מול תועלת, הוחלט למקד את הסקר למחלה זו באוכלוסיות אלה, ולהחליף את הבדיקה הביוכימית (זו המראה את פעילות האנזים) בבדיקה המולקולרית (זו המראה מוטציות בודדות בגן), אם כי ישנם המקומות וישנם המקרים שעבורם מבצעים את שתי הבדיקות.

נכון להיום, בבדיקת הסקר הגנטית הרגילה למחלת טיי זקס בארץ, נשללות 6 מוטציות בלבד. מוטציות אלה מכסות 96-97 אחוזים ממקרי הנשאות למחלה בישראל. חשוב להבין שאנו צועדים כאן על אדמתה של "ממלכת הורדת הסיכויים", שוללים מוטציות שכיחות בלבד, ואם הן לא קיימות, הרי שהורדנו משמעותית את הסיכויים לילד חולה. אך אין בה בבדיקה תקינה בכדי לשלול בוודאות את האפשרות לילד חולה, מאחר ולא בדקנו מוטציות אחרות, אמנם נדירות, אבל שעדיין עלולות להיות שם...

חלק שלישי - בהווה...

באופטימיות זהירה, מעט מבולבלת, היא הגיעה ליעוץ גנטי. ההריון עדיין צעיר ויש די זמן לבדוק גם אותה, גם את בן זוגה, וגם את העובר במידת הצורך. עץ משפחה מפורט נלקח. נשאלו שאלות על בני המשפחה. אחים, אחיות, אחיינים, הורים, סבים, סבתות, דודים, דודות ובני דודים. כולם. עד הפרט האחרון.    

לא לחינם אנו שואלות את כל השאלות האלה. אם לא נדע בדיוק על מה או על מי מדובר, לא נוכל לחשב סיכונים, לא נוכל להמליץ על בדיקות, וגם לא נוכל לענות על שאלות. והכי חשוב שנראה ניירות. מסמכים שבאים לאשר את המידע שנמסר בעל פה.  

נמשיך עם הסיפור שלנו. לפני הרבה שנים, כשהאם היתה בהריון, בוצעה במי השפיר בדיקה ביוכימית בלבד. היום לעומת זאת, בדם של הבת, בוצעו כבר שתי הבדיקות. רמת פעילות האנזים העידה כי היא אכן נשאית, אבל הבדיקה המולקולרית נמצאה תקינה. מה שאומר שבמשפחה שלנו ישנה כנראה מוטציה נדירה שלא כלולה בסקר הרגיל. זה נדיר, אבל זה קורה, וללא המידע החשוב שנמסר כאן, היינו עלולים לפספס זוג שנמצא בסיכון. 

ולמרבה הפלא, כשבדקנו את בן הזוג, הסתבר (בדומה לאמה) שגם ליבה של הבת הלך שבי אחר גבר שגם הוא (בדומה לאביה) נשא למחלת טיי זקס... אולי ישנה נטייה משפחתית גם לזה... וכשהיא נמצאת בסערת רגשות, כבר ראינו זאת קודם, היא עוברת לחשוב בנקודות. בהלה רבתי. תינוק חולה. תינוק בריא. חתונה מעבר לפינה. מה אומרים לכולם. מתי אני רוצה לדעת. לפני או אחרי. אני משתגעת. מה עושים קודם. מתחתנים? בודקים את העובר? יש סיכוי של 25% שנהרוס לכולם את השמחה.

לא אשאיר אתכם במתח ואגלה לכם את הסוף הטוב. התוצאה הגיעה בזמן וגם היתה תקינה. העובר אפילו לא נשא את הגן (גם לכך היה סיכוי של 25%) ויש האומרים שהדי השמחה מהחתונה שלהם נשמעו עד לב השמיים.

ישנן היום, מעבר לטיי זקס, בדיקות סקר למחלות רבות ואחרות. רשימת הבדיקות רק הולכת ומתארכת, חלקן מסובסדות על ידי משרד הבריאות, ומומלץ לבצע רק את אלה המתאימות לזוג על פי מוצא. קופות החולים העמידו לצורך כך תכנת מחשב, אותה מתפעלת אחות המידע הגנטי, המטפלת בשירות זה בלבד (ההליך הזה איננו מוגדר ייעוץ גנטי. נכון. זה מאד מבלבל). לעומת זאת, כל תוצאה חריגה, וכל מקרה שתואר בו רקע רפואי שעלול להיות משמעותי במשפחה (כמו מחלות גנטיות/מומים/פיגור שכלי וכד'), אמור לקבל הפניה ישירה ליועצת גנטית. בדיוק כפי שנעשה במקרה הזה.

כל הבדיקות שביצעה עד כה נראו מצוין, ועל כן לא ניתנה לה המלצה מפורשת לבדיקת מי שפיר. שוחחנו ארוכות על הבדיקה עצמה. היתרונות, המגבלות, וגם כיצד היא מבוצעת בהריון תאומים, וגם על הנקודה השברירית שיש לקחת בחשבון, צומת קבלת החלטות לא פשוטה, במידה ויתברר חלילה שישנה בעיה רק בעובר אחד מתוך השניים...

נכון להיום, הגיל שלה לבדו מקנה לה מימון ממשלתי אוטומטי לביצוע הבדיקה. חשוב להבין שבדיקת מי שפיר אינה מתאימה לכולן והיא גם כרוכה בסיכון קטן להפלה (פחות מחצי אחוז, לכל עובר). "עם כל השמחה סביב ההריון הזה לפעמים החששות משתלטים עלי", הסבירה לי, וקבעה תור לבדיקה. 

בהריון תאומים למעשה מבוצעת בדיקת מי שפיר פעמיים. מחט דקה מוחדרת דרך דופן הבטן לתוך שק אחד, ואחר כך בנפרד, מוחדרת מחט גם לתוך השק השני. מבלי לגעת בגוף העוברים, נשאבת כמות קטנה של מים מכל שק, במטרה לזהות אחר כך את הכרומוזומים שלהם.

הכרומוזומים ("המזוודות" שבתוכן "ארוזים" כל עשרות אלפי הגנים שלנו) באים בזוגות. שניים שניים מכל מין. כמו בתיבת נוח. אחד מגיע מתא הביצית והשני מגיע מתא הזרע. 23 זוגות בסך הכל, מתוכם זוג אחד קובע את המין.

XX נקבה. XY זכר.  

בתמונת כרומוזומים שלמה ומאוזנת ישנם 46 כרומוזומים בדיוק. "מספר הקסם". כל חריגה ממנו - עודף או חוסר - איננה תקינה ועלולה להוביל לפיגור שכלי או למומים מולדים. וכאן נסבך קצת את הסיפור ונציין שישנן חריגות בעלות משמעות גדולה יותר מאחרות. כל מקרה לגופו.

טוב, אז הבדיקה בוצעה. ועברה בשלום. ולאחר כשלושה שבועות התקבלו התוצאות. 

לגבי הנקבה, התקבלה תוצאה תקינה, 46 כרומוזומים בסך הכל (מתוכם שני כרומוזומי המין XX). לעומת זאת, לגבי הזכר, הרי התוצאה לפניכם:

תמונת הכרומוזומים (הקריוטיפ) הזו חריגה. קיים כאן עודף של כרומוזום Y, ו-47 כרומוזומים בסך הכל (עם שלושה כרומוזומי מין XYY). 

קריוטיפ XYY נקרא גם "תסמונת הסופר-גבר" (super-male syndrome), אם כי יש האומרים שאין סיבה לכנותה "תסמונת" מאחר שבניגוד לתסמונות כרומוזומליות אחרות, אין לה מאפיינים משמעותיים.

ומה בכל זאת יש בה? דיווחים בספרות מציינים כי גבר עם עודף של כרומוזום Y עשוי להיות גבוה מהממוצע (אבל זה יכול להיחשב גם כיתרון, לא?...), עלולה להיות לו בעיה של פצעי בגרות (אבל בינינו, למי אין?...), ה- IQ שלו עלול להיות מעט נמוך משל אחיו הנורמליים (אבל לא מדובר בהבדל משמעותי...), ועלולים גם להיות לו ליקויי למידה (אבל מי מאיתנו שלא מכיר הרבה כאלה, שיקום...). וישנה עבודה אחת, מלפני שנים, הרודפת את התסמונת הזו עד היום (יש הטוענים שהיא הופרכה מזמן ושאין להסתמך עליה), והיא אומרת שאצל גברים אלה עלולה להיות נטייה לאגרסיביות ולאלימות. אגב, מערכת הפריון שלהם על פי רוב תקינה.
 
עודף של כרומוזום Y נגרם כתוצאה מתקלה נקודתית ביצירת תא הזרע הבודד שהוביל ליצירת העובר, כך שבמקום כרומוזום Y אחד, הופיעו אצלו שניים. אין כל קשר בין גיל האם לבין הבעיה הזו, שכן מקור הפגם הוא בתא הזרע ולא בתא הביצית. ובנוסף, אין כל דרך לנבא מראש אם עובר כלשהו נמצא בסיכון לשאת עודף של כרומוזום Y. לא דרך בדיקות האולטרא-סאונד וגם לא דרך בדיקות הסקר לתסמונת דאון.

ים של דמעות. ואחריו בא הכעס. "מגיע לי! מי שיותר יבדוק בסוף גם ימצא!" והוסיפה שאם לא הייתה יודעת אז מילא, אבל עכשיו היא כן יודעת, ויש לה כביכול את אפשרות הבחירה. העובדה שחוסר האיזון בכרומוזומי המין הנו קל יחסית לבעיות בכרומוזומים האחרים לא הרגיעה אותה. "נהפוך הוא! היה לי קל הרבה יותר לקבל החלטה אם היה מדובר בבעיה משמעותית". אז היא לא הייתה מתלבטת בכלל. "וזה כנראה העונש שלי על שבחרתי להתעסק עם בורא עולם!"...

מבולבלת מהלא נודע, שאלה אם יש לי אולי לתת לה מספר טלפון של משפחה עם ילד כזה. אם לא די בכך שתסמונת הסופר-גבר איננה בהכרח סיבה לשקול הפסקת הריון, הרי שמדובר כאן בהריון תאומים, וכל פרוצדורה על עובר אחד עלולה לסכן גם את העובר השני.

"תגידי לי", היא מביטה בי בעיניים מתחננות ממש, "מה את היית עושה במקומי"?...

והפעם, זוג צעיר ונחמד ביותר שהגיע אלי לייעוץ גנטי לפני נישואים, הם בני דודים וארץ מוצאם אתיופיה.

הם פותחים בכך שהמשפחה מאד מודאגת. ההורים, גם שלה וגם שלו, אינם מאושרים מהקשר הזה. "אצלנו אומרים 'זימדנה', והכוונה שלא נהוג בקהילה שלנו שבני דודים מתחתנים". הם מסבירים לי שהמונח 'זמד' מתייחס לאיסור הנישואין בין קרובי משפחה, עד לטווח ביטחון של (לפחות!) שבעה דורות לאחור. "אנחנו בני דודים ולכן אנחנו צריכים לבדוק הכל! ולא משנה כמה זה הולך לעלות לנו"... 

יש לשניהם בדיוק את אותו החיוך. אני מדמיינת את הגנים המשותפים שבוודאי יש בו, בחיוך המקסים הזה, ואיך שעברו במשפחה והגיעו עד אליהם, מאותו סבא רבא משותף. על פי עץ המשפחה שציירתי, קרבת הדם היא מצד האימהות, הן בנות דודות ראשונות. כלומר בני הזוג עצמם בני דודים שניים. המשפחה המורחבת גדולה יחסית, ולא ידועים מקרים של פיגור שכלי, מחלה קשה, מומים מולדים, עיוורון, חירשות או ריבוי הפלות מוקדמות, ואין עוד זוגות שנישאו בתוך המשפחה. כולם בריאים ועם ילדים בריאים.

נתחיל עם קרבת הדם, אחר כך נגיע לנקודה של "לבדוק הכל" (ואם בכלל קיים כזה דבר).

כעקרון, כל החומר התורשתי שלנו מגיע במינון כפול. מכל גן אנו מקבלים עותק אחד מהאב ועותק נוסף מהאם. ישנם עשרות אלפי גנים בסך הכל, כל גן ותפקידו בגוף, ומתוכם הגנים העוברים בתורשה רציסיבית הם הרלוונטיים לעניין קרבת הדם (אגב, לא כל הגנים גורמים למחלות, ראה ערך הגן לצבע עיניים או הגן לשיער מתולתל, ויתכנו גם גנים שקרבת הדם עשויה תאורטית אפילו לשפר את ביצועם...).

מחלה רציסיבית באה לידי ביטוי כאשר שני העותקים של הגן אינם תקינים, כלומר ישנה מוטציה בכל אחד מהם. אדם עם מוטציה בעותק אחד בלבד של הגן, נקרא נשא, והוא בריא. כדאי לדעת שכל אדם בריא המסתובב בינינו נושא מספר עותקים לא תקינים של גנים רציסיבים (מבלי לדעת איזה בדיוק) והעותק התקין של הגן הוא כל הנדרש לבריאות תקינה. סוג של רזרבה. מעין מנגנון הישרדות שכזה.

ומה הסיכויים שבדיוק אותו עותק של גן, רציסיבי ולא תקין, ימצא אצל זוג שאינם קרובי משפחה? או זוג שהוריו אפילו הגיעו משתי ארצות רחוקות זו מזו על הגלובוס? התשובה היא - מאד מאד קטן. כעקרון, ככל שהריחוק עולה, הערבוב עושה לגנטיקה שלנו רק טוב. שנאמר, ככל שירבו המרכיבים השונים בצלחת כך המנה יוצאת יותר משובחת...

לעומת זאת, עבור בני זוג שהנם בני דודים (ללא מקרים נוספים של נישואי קרובים וכל עוד לא ידועה מחלה רציסיבית ספציפית במשפחה), קיים סיכון מעט מוגבר ששניהם יהיו נשאים לאותו עותק בדיוק של גן רציסיבי לא תקין, שאולי עובר במשפחה מדור לדור. ועותק כזה, אם במקרה קיים אצל שני בני הזוג, עלול גם לעבור הלאה לצאצאים ולהגביר סיכון לילד חולה. 

נעבור לדבר קצת במספרים. נהוג להעריך שלכל זוג באוכלוסיה הכללית קיים סיכון של כ– 2-3% ללדת ילד עם בעיה כלשהי, אותה לא ניתן היה בהכרח לזהות לפני הלידה. הסיכויים ללידת ילד עם מחלה רציסיבית עבור בני זוג שהנם בני דודים ראשונים מוערך בכ- 2-3% מעל סיכון הרקע הזה. כלומר הסיכון המצטבר מגיע ל- 4-6% בלבד, מה שאומר שקיימים עדיין 94-96% סיכויים לילד בריא (!) ואין עוררין על כך שרוב התינוקות נולדים בריאים. כן, גם לזוג כזה.

ובמקרה שלנו, הסיכון לבני הזוג עם החיוך צחור השיניים אפילו נמוך מזה, שכן מדובר בקרבת דם רחוקה יותר. נהוג להעריך את התוספת לסיכון הרקע עבור בני דודים שניים בפחות מאחוז אחד בלבד.     

בני הזוג מראים לי תוצאות של בדיקות סקר גנטיות שביצעו, בדיקות ספורות בלבד המתאימות למוצאם, ונמצאו תקינות. החדשות הטובות הן שנכון להיום לא ידועות מחלות השכיחות דווקא לבני המוצא האתיופי. אבל החדשות הלא טובות הן שבגלל זה אין בדיקות נוספות להציע להם (והרי הם רוצים "לבדוק הכל"...).

"אמרנו שלא משנה כמה זה הולך לעלות לנו!.." כעקרון ברור שאפשר לבדוק הרבה מאד דברים. עוד ועוד בדיקות צצות חדשות לבקרים, ובכדי שלא נלך לאיבוד במבוך האפשרויות ונשקע בהוצאות לא מבוטלות חשוב לקבל הכוונה והסבר גם לפני ביצוע הבדיקה וגם לאחר קבלת התוצאות. צריך להבין שהבדיקות המוצעות היום לא בהכרח רלוונטיות לכל אדם ולכל מוצא, ובנוסף יש לקחת בחשבון שלעיתים הסיכוי לקבל מידע רלוונטי הוא מדי קטן בשביל להצדיק את ההשקעה. 

"ומה עם בדיקה רחבה יותר של הרבה מחלות רציסיבות? האפשרות כעקרון קיימת, אבל לא בהכרח מתאימה להם, שכן גם בפאנל הזה אין מידע רב לגבי שינויים גנטיים ספציפיים המאפיינים את האוכלוסייה האתיופית.

"ומה עם בדיקת מי שפיר בהריון?"... כעקרון, בדומה לכל אישה אחרת הנמצאת בהריון, גם הם יכולים לבצע את הבדיקה הזו, אבל אין היא רלוונטית לנושא קרבת הדם. בבדיקת מי שפיר סטנדרטית בודקים את הכרומוזומים (המזוודות שבתוכן ארוזים כל הגנים) ולא את הגנים עצמם. לא רציסיבים ולא בכלל.

"ומה עם הצ'יפ הגנטי המפורסם?"... גם האפשרות לבצע את הבדיקה הזו, בדומה לבדיקת מי שפיר, פתוחה בפניהם בדיוק כמו לכל זוג אחר. הצ'יפ אמנם רגיש מאד, אך בודק בעיות מזעריות בכרומוזומים בלבד, ואינו מגיע לרזולוציה מולקולרית של גנים בודדים.

"ומה לגבי בדיקה של כל הגנים כולם?"... גם טכנולוגיה זו כעקרון כבר קיימת ונקראת אקסום. בבדיקה זו מרצפים את כל האיזורים המקודדים לחלבונים בחומר התורשתי שלנו. מעבר למחירה הגבוה, קיימת מורכבות בפיענוח התוצאות של בדיקה כזו, לפיכך מומלץ לקבל הסבר מפורט לפני שמחליטים לבצעה, שכן מדובר בכמות גדולה מאד של מידע והיא עלולה להציף את המערכת בממצאים שלא בהכרח ביקשנו לדעת או בכאלה שטרם ברורה משמעותם. 

תמו השאלות, שתיקה קצרה, והבחור אומר לזוגתו "אז זה קצת כמו להגיד שמסוכן לקפוץ לבריכה מבלי שיודעים לשחות, לא?"...

ואז הוא פונה אלי - "את מבינה מה קרה פה? בדרך לכאן הוצאתי מזומן! חשבתי שנעשה היום עוד הרבה בדיקות", לדבריו כך נאמר לו בקופת חולים. אבל הארנק שלו נשאר סגור. "אני אומר מה שיהיה יהיה" הוא מביט על זוגתו ומחייך חיוך גדול "ואמא תצטרך פשוט לקבל את זה, נכון?"    

החג האהוב עליהם ביותר היה חג הפסח. עד השגורל המר בא לבקר.

במהלך החג, לפני 20 שנה, נפטרה בתם הבכורה ממחלה קשה כשהיא בת שנה וחודשיים. בעוד מסביבם הכל מלבלב ופורח, הם הרגישו את הלב שלהם נובל.

לאחר שנה וחצי נולדה להם בת בריאה. והם דחקו את הכאב והגעגועים והתמקדו באושר שהיא הביאה לחייהם. במשך השנים הם ניסו להרות שוב אך ללא הצלחה. ולכן, כשהלכה לברר את פשר הבחילות שתקפו אותה, היא לא האמינה למשמע אוזניה. "מה פתאום הריון?.." מתנדנדת בין ההתרגשות מדרישת השלום המאוחרת שקיבלה מאחת השחלות שלה לבין פחד גדול, תהתה אם זו ברכה או קללה.   

בני הזוג הופנו למכון הגנטי. במעטפה חומה ששמרה בבית נמצא מסמך ובו כתוב שהבת הבכורה נפטרה ממחלת ניוון שרירים. SMA סוג 1. 

SMA1 - Spinal Mascular Atrophy היא מחלה קשה, סוג של ניוון שרירים המתבטא כבר בשנה הראשונה לחיים, כאשר הגורם למוות בגיל צעיר הוא בדרך כלל קושי בנשימה או באכילה. המחלה מועברת בתורשה רציסיבית. כלומר אם שני ההורים נושאים שינוי (מוטציה) בגן האחראי למחלה, והילד קיבל משניהם עותק כזה של הגן, המחלה תבוא לידי ביטוי. הסיכוי לזוג הורים נשאים ללדת ילד חולה הוא 1 מתוך 4 (25%) בכל הריון.

כדאי לדעת, שכולנו נושאים מספר שינויים כאלה בגנים מסוימים. כאן באה לעזרתינו העובדה שכל הגנים שלנו נמצאים  במינון כפול. שני עותקים מכל גן. אחד מהאב והשני מהאם. ולכן יש לנו את הגיבוי הנדרש במחלות הרציסיביות, בהן כל שנדרש לבריאות תקינה הוא עותק אחד מתפקד של הגן. 

לפני 20 שנה לא הכירו את הגן ל-SMA ולכן לא היתה בדיקה מתאימה להציע להם. ולמזלם בתם השנייה נולדה בריאה. היום לעומת זאת, כבר מכירים את הגן, יודעים את תפקידו ואת מיקומו (על כרומוזום 5), וידוע שברוב המקרים (ללא קשר לארץ מוצא) המחלה נגרמת בגלל חסר של קטע קטן ב - DNA שבתוך הגן עצמו.

המחשבה על ההתמודדות עם לידה של עוד ילד חולה היתה עבורם משתקת. "כמובן שאנחנו רוצים להיבדק!" דם נלקח משניהם באותו יום (הבדיקה זמינה ונמצאת ברשימה המומלצת של בדיקות הסקר הגנטיות), ונמצא שלשניהם אכן קיימת מוטצית החסר השכיחה. ועכשיו אפשר לבדוק גם את העובר. היא ביצעה בדיקת מי שפיר, ומתאי העובר הנמצאים במים הופק DNA למטרה הזו.

"אני מבקשת שברגע שיש תשובה תתקשרו אלי. לא משנה לי באיזה יום או באיזו שעה...!"

אבל תוצאות הבדיקה התקבלו יום לפני ערב פסח. הגורל המר הכה שנית והעובר נמצא חולה.  

ונותרנו עם השאלה - האם לדחות לאחרי החג (או שלא) את מתן הבשורה המרה? העברת התשובות מיד, תהרוס להם לחלוטין (זו לא הפעם הראשונה) את שמחת החג....   

אמא מספר אחת - היא בת 41. בבית 6 ילדים בריאים. בבדיקת אולטרא-סאונד מוקדמת שביצעה הועלה חשד. היא הבינה היטב במה מדובר ואמרה "את הילד הזה אקבל באהבה בכל מקרה לחיק המשפחה". היא מעולם לא ביצעה בדיקת מי שפיר. לאחר קבלת הסבר מפורט לגבי יתרונות ומגבלות הבדיקה היא בחרה לבצעה הפעם. "יש משפחה גדולה בבית. אני חייבת להכין את כולם וגם להתכונן בעצמי".

בבדיקת מי שפיר מוחדרת מחט דקה דרך דופן הבטן לתוך שק ההריון. מבלי לגעת בעובר, נשאבת כמות מסוימת של מים, בהם יש שפע של תאים מגופו. כשהתאים גדלים במעבדה ניתן לזהות את הכרומוזומים של העובר. תמונת כרומוזומים שלמה (מה שנקרא קריוטיפ) אמורה להכיל במצב מאוזן 46 כרומוזומים בדיוק. בדיקת מי שפיר נותנת תשובה ודאית לגבי חריגה כרומוזומית, בכמות או במבנה, שניתן לזהות במיקרוסקופ סטנדרטי. הבדיקה כרוכה בסיכון קטן להפלה (פחות מחצי אחוז) ולא מתאימה לכולן. חשוב להדגיש שגם אם ניתנת המלצה לביצוע הבדיקה, אין זה אומר שחייבים לבצעה, והבחירה תמיד בידי האם.

התוצאה שהתקבלה במקרה זה היתה חד משמעית. 47 כרומוזומים. עובר ממין זכר עם כרומוזום עודף בעמדה 21. תסמונת דאון. הלידה היתה רגילה ובמועד. לאם ולתינוק שלום. 

אמא מספר שתיים - היא בת 27. בבית ילדה בריאה בת 4. היא הגיעה לייעוץ גנטי בגלל תוצאות חריגות בבדיקת חלבון עוברי.

בדיקת חלבון עוברי מבוצעת בשליש השני להריון ותפקידה לתת הערכת סיכון סטטיסטית לתסמונת דאון. הבדיקה אינה אומרת אם יש או אין תסמונת דאון בוודאות. במידה והבדיקה מראה סיכון של 1:380 או יותר לתסמונת דאון, נהוג להמליץ על בדיקת מי שפיר.

"אני מרגישה שהמשפחה שלנו תתפרק מזה" היא אמרה, והוסיפה "דווקא ילד כזה, שבנוסף לכל מה שיש לו, הוא גם לא רצוי... אולי עדיף לו שלא יוולד". והיא בחרה לבצע בדיקת מי שפיר. התוצאה שהתקבלה גם במקרה זה היתה חד משמעית. 47 כרומוזומים. עובר ממין זכר עם כרומוזום עודף בעמדה 21. תסמונת דאון.

לאחר קבלת התוצאות בצער רב היא בחרה להפסיק את ההריון.

אמא מספר שלוש - היא חד הורית. בת 36. הפרית מבחנה עם תרומת זרע. בבדיקות שביצעה הועלו חשדות קלים בלבד. סימנים קטנים ורכים. אחד ועוד אחד. היא הגיעה לייעוץ גנטי, אך לא היתה מסוגלת לשמוע את מה שנאמר לה. "ההריון הזה כל כך יקר לי!" היא אמרה, "ואני מרגישה ויודעת שהכל בסדר!" המלצה לבדיקת מי שפיר ניתנה לה אך היא בחרה שלא לבצעה. ולאחר מכן אבד עמה כל קשר. 

מספר חודשים לאחר מכן היא הגיעה עם צירים לבית החולים ובלידה רגילה נולדה תינוקת במראה אופייני. תוצאות בדיקת הדם שנלקחה מהתינוקת לברור תמונת הכרומוזומים שלה (קריוטיפ) נתנו גם במקרה זה תשובה חד משמעית. 47 כרומוזומים. תינוקת ממין נקבה עם כרומוזום עודף בעמדה 21. תסמונת דאון.

אבחנה סופית לאחר הלידה ניתנת רק לאחר קבלת תוצאות בדיקת הדם. האם הגיעה לקבל את התשובות כשהתינוקת הקטנה בעגלה. התינוקת לא שקטה והיא מרימה ומחבקת אותה בחום עד שהיא נרגעת. אבל ברגע שנאמר לה שמדובר בתינוקת עם תסמונת דאון, היא מניפה את ידיה באוויר, שומטת את התינוקת, ולא מסוגלת לגעת בה יותר מרגע זה.

שלוש אימהות. שני תינוקות (חיים). ואבחנה אחת.

בשבוע שעבר חל יום תסמונת דאון העולמי. 

תסמונת דאון נובעת מעודף של כרומוזום בעמדה 21 (במקום שני עותקים במצב נורמלי, ישנם שלושה עותקים). לכל הלוקים בתסמונת פיגור שכלי בדרגות שונות, מראה אופייני, והפרעות בריאותיות שונות. התסמונת קרויה על שם ג'ון לאנגדון דאון שתיאר אותה בשנת 1866. תסמונת דאון היא השכיחה ביותר מבין התסמונות הנובעות ממספר כרומוזומים בלתי מאוזן, ומופיעה באופן אחיד בין כל הגזעים והמינים. השכיחות ללידת תינוק עם תסמונת דאון עומדת על אחד מכל 800-1000 לידות חיות, עם עליה משמעותית בסיכון ככל שגיל האם עולה. קיימות בדיקות שונות בהריון שמטרתן להצביע על חשד לתסמונת דאון, לפני הלידה, בכדי לאפשר חופש בחירה וקבלת החלטות. הבדיקות הסטטיסטיות השונות לא בהכרח עולות על כל המקרים וגם לא בהכרח מתאימות לכולם, אבל למי שכן רוצה וחשוב לו לדעת, הן מיועדות בדיוק בשבילו.