נרמול האנושות (פרק ביניים)
החלק השני של הפוסט היה אמור להמשיך את קו המחשבה, אבל בעקבות כמה תגובות (בבלוג ומחוצה לו) החלטתי לקחת צעד אחורה (או הצידה) ולבסס קצת יותר את הדיון ב'הפרעות'.

עוד סטטיסטיקה ללא-סטטיסטיקאים: על מִתאם וסיבתיות

אחד הדברים החשובים ביותר בניתוח נתונים, חשוב אפילו יותר מההתפלגות שלה, הוא המתאם. הכוונה לכך ששני משתנים מתנהגים בצורה שנראית כמו תלות הדדית: למשל, ככל ש-X עולה גם Y עולה, או שככל ש-X עולה Y יורד. מתאם מושלם פירושו שאם נצייר את הערכים של X ו-Y בגרף נקבל קו ישר - מה שאומר ש-X ממש קובע באורח חד-משמעי את Y. זה קורה מעט מאוד בטבע, ולכן חוקרים מסתפקים במתאמים הרבה פחות מושלמים.
יש כל מיני דרכים לכמת את המתאם בין שני משתנים, אבל את זה נשאיר לסטטיסטיקאים. מה שמעניין אותנו הוא אחד מכללי האצבע הקשורים למתאם, והוא ש'מתאם אינו גורר סיבתיות'. כלומר, עצם העובדה ששני משתנים מתואמים זה עם זה, אין פירושה שאחד מהם גרם לשני. כך למשל, ניתן לשים לב לעובדה שאנשים בעלי עודף משקל עושים יותר דיאטות (כלומר, שיש מתאם בין עודף משקל לעשיית דיאטה) ולהסיק מכך שדיאטות גורמות להשמנה. או, אם ניקח דוגמה שהתפרסמה לאחרונה ב'הארץ': מחקר גילה שזוגות שחולקים במטלות הבית גם מקיימים יותר יחסי מין. הניסוח בכתבה רומז לקשר סיבתי ('חלוקת עבודת הבית מובילה ליחסי מין בתדירות גבוהה יותר') אבל המחקר למעשה גילה רק מתאם, שהרבה יותר הגיוני להסביר אותו בסיבה שלישית (זוגות שיש ביניהם תקשורת טובה, גם חולקים יותר במטלות הבית וגם עושים יותר סקס).
אין בכך כדי לזלזל במתאם; זה כלי חשוב כדי לנסח השערות מעניינות. עבודה מדעית טובה מתחילה בזיהוי מתאם מעניין ובהשערה שיש מאחוריו גם סיבתיות. בשלב הבא, מנסים המדעני להוכיח את הסיבתיות, במגוון דרכים (ע"י זיהוי מנגנון הפעולה, שחזור התופעה במעבדה וכן הלאה).

צעד אחורה: מה זו בעצם הפרעה?
בפרק הקודם טענתי שכל הגדרה של שונות מסוימת כ'הפרעה' מתבססת בעצם על קביעת סף שרירותי לגבי איזשהו משתנה המתפלג נורמלית באוכלוסייה. בעקבות כמה תגובות קראתי יותר על הנושא, והבנתי שפספסתי משהו חשוב. זאת מכיוון שרוב ה'הפרעות' לא מתבססות על סימפטום אחד (שונות במשתנה אחד) אלא על מקבץ מסוים של סימפטומים. זיהוי ה'הפרעה' מתבסס בעצם על *מתאם* בין כמה סימפטומים, שמעלה את האפשרות שמאחוריהם יש גורם משותף. אם, למשל, סימפטום מסוים (נניח: גובה של יותר מ-1.80) מופיע אצל חמישה אחוזים מהאוכלוסייה, וגם סימפטום אחר (נניח: שיער ג'ינג'י) מופיע אצל חמישה אחוזים, נצפה ששני הסימפטומים יחד (כלומר ג'ינג'ים בגובה מטר שמונים ומעלה) יופיעו אצל 0.25% מהאוכלוסייה (5% של 5%) - ואם יש דווקא קבוצה של 2% מהאוכלוסייה שבה מופיעים שני הסימפטומים, יש כאן מתאם חריג, הרומז לקשר ביניהם.
כעיקרון, רוב ה'הפרעות' שאני מדבר עליהן מתבססות על מתאם כזה, והמדענים שחוקרים אותם עושים עבודה טובה - אחרי שזיהו את המתאם, הם מעלים *השערות* בנוגע לסיבה. עם זאת, יש לשים לב שעצם הסיווג של מערך סימפטומים כ'הפרעה' מכיל בתוכו הנחה סמויה - והיא שלכל הסימפטומים יש סיבה משותפת אחת (בדרך כלל מניחים שזו סיבה גנטית ו/או תורשתית) . זו הנחה מקובלת במדע בכלל וברפואה בפרט (זכרו את הלוח המחיק של ד"ר האוס) אבל היא אינה הכרחית מבחינה לוגית (מתאם אינו מחייב סיבתיות - ראו לעיל). יכול להיות, למשל, שאחד הסימפטומים ב'הפרעה' הוא הגורם לאחרים; יכול להיות שכל סימפטום נגרם ע"י גן נפרד, אבל מאיזושהי סיבה יש קשר בין הגנים; יכול להיות שהעובדה שאדם מסוים 'שונה' בתחום אחד גורמת לסביבה הנורמלית המאבחנת להתייחס אליו יותר בקלות כ'שונה' גם בתחומים אחרים, מה שיוצר עיוות במבחנים.... אתם מבינים את הכיוון.
צריך גם לשים לב, שבכל התחומים האלה המחקר נמצא עדיין בעיצומו; נמצאו 'חשודים' לסיבות, אבל לא הוצג מנגנון חד-משמעי שמקשר את הסיבות ל'תוצאות' (וכשיהיה כזה, קל יהיה הרבה יותר לאבחן את ה'הפרעות' באמצעים רפואיים). לפיכך (וזה דבר שנוטים להתעלם ממנו) עצם קיומה של 'הפרעה' כישות נפרדת הוא עדיין השערה, ולא עובדה.

אבחונים והיפותזות אד-הוק
בעולם מושלם, ברגע שהמדענים היו נתקלים בקבוצה של סימפטומים שיש ביניהם מתאם, לא היה קשה לאבחן את ה'הפרעה': מי שסובלים מכל הסימפטומים סובלים מההפרעה, וזהו זה. אבל העולם רחוק ממושלם, ו'מקרים קלאסיים' להפרעה מסוימת אינם נפוצים כ"כ; כתוצאה, מנוסחים מבדקי האפיון להפרעות כסדרה של מבחני הכרעה מתמטיים ('הפציינט מציג לפחות ארבעה מששת הסימפטומים הבאים, וכן שניים משלושת אלה או אחד לפחות מארבעת אלה') שהם בעצם סוג של פשרה, סוג של הגדרה סובייקטיבית של 'גבולות ההפרעה' שאינה בהכרח מתואמת עם הסיבה (או הסיבות) הלא-ידועות ברקע.
אעצור כאן לרגע ואדבר קצת על פילוסופיה של המדע. הפילוסוף קרל פופר הציג סכמה 'אידיאלית' להתפתחות המדע, שבא הוא קובע שיש להעמיד כל השערה מדעית למבחנים קשים, ולהשליך אותה אם הופרכה. ההשערות שיישארו עומדות אחרי מבחן קשה זה, הן אלה שסביר שהן נכונות (לוגית, לא ניתן 'להוכיח' חד-משמעית שום השערה מדעית). הוא טען שבהינתן תוצאות הסותרות את ההשערה, המהלך הנכון מדעית הוא להטיל ספק בהשערה, ואילו יצירת היפותזה אד-הוק (כלומר, השערה נוספת שנוצרה בדיוק לצורך זה) או התעלמות מהנתונים היא התנהלות לא-מדעית. שנים אחר-כך הראה פילוסוף וסוציולוג בשם תומס קון שבכל הנוגע להשערות 'גדולות' ומקובלות, המדע לא נוהג בדרך כלל לפי המודל האידיאלי של פופר, אלא דווקא נוטה להתעלם מנתונים הסותרים את התיאורייה או להמציא היפותזות אד-הוק כדי להסבירם.
איך כל זה קשור אלינו? ובכן, מכל מה שקראתי עד כה, אני חש שהפסיכאטריה (לפחות בתחום זה) מתנהגת בדיוק באורח הבעייתי שתיארו פופר וקון. ההשערה הבסיסית כאן היא שיש מתאם בין קבוצה מסוימת של סימפטומים, ושהמתאם הזה מבוסס על סיבה מסוימת. אבל כבר בשלב האבחון מקבלים החוקרים כתמיכה בתיאורייה גם מתאם הרבה פחות חזק, שקיים בין כמה סטים שונים של משתנים; וכאשר מצטברת קבוצה גדולה של 'מקרים מיוחדים', שמתאימים לקבוצה מסוימת מתוך הסימפטומים ולא לאחרים, מגדירים 'הפרעה' חדשה (היפותזה אד-הוק) שמתאפיינת בדיוק בסט זה של סימפטומים - במקום לראות זאת כסתירה לטענה שיש מאחורי כל הסימפטומים גורם יחיד (אם הם לא תמיד מתואמים, אולי יש מאחוריהם כמה גורמים שונים?). יותר ויותר נראה לי שהחלוקה של עולם השונות המחשבתית לכל מיני 'הפרעות' היא כמו חלוקה של יבשת למדינות: מרחב שהוא בעצם רצף מחולק באמצעות קווים שרירותיים לחתיכות דיסקרטיות (נפרדות).
יתר על כן, בעולם המאבחן מתעלמים מהעובדה שכל ה'הפרעות' הללו הן *השערות*, ויוצאים מההנחה שאלה ישויות קיימות - ויתר על כן, שאלה הגורמים היחידים הקיימים בשטח. כתוצאה, נוצר לחץ לסווג כל מי שמציג איזשהו סט של סימפטומים מתוך הסופרמרקט של שונויות אפשריות כסובל מ'סוג מיוחד' של 'הפרעה' מסוימת, גם אם סט הסימפטומים שלו אינו מתאים לאותו סט שעבורו נמצא המתאם מלכתחילה. במקרה הטוב יסווג אותו 'חושב שונה' בקטגוריות 'הפרעות שעוד נמצא להם פעם שם'; במקרה הרע יסופח בכוח למגירה של 'הפרעה' מוגדרת שאינה מתאימה לסימפטומים שלו, ויטופל באמצעים הייעודיים ל'הפרעה' זו (שההוכחה היחידה ליעילותם היא מתאם בין קבוצת הסובלים מה'הפרעה' לפי סט אבחונים מסוים לקבוצת אלו שהראו 'שיפור' בעקבות השימוש בתרופה).

סיכום וחזרה לנרמול האנושות
כל הניתוח לעיל נועד לומר דבר אחד: גם אם ההגדרה של קבוצת סימפטומים כ'הפרעה' התבססה מתישהו בעבר על היגיון מדעי מובהק (מתאם גורר חשד לסיבתיות), זה עדיין לא מבטיח שהישות שהוגדרה קיימת גם במציאות. יתר על כן, לאור התמונה שהצגתי (אבחון ע"י 'ארבעה משישה סימפטומים'; הפרעות חדשות כהיפותזות אד-הוק; קושי למצוא סיבה גנטית/רפואית יחידה ל'הפרעה'), יש בהחלט מקום לחשוש שאבחנת ה'הפרעה' אינה יותר מהחלטה שרירותית לסווג את מי שמחוץ לנורמה (בתחומים מסוימים, שהולכים ומתרחבים) כ'סובל' ממשהו שיש לו סיבה ספציפית ודרך טיפול ספציפית, וכך לשכנע אותו להשתתף ברצון בפרויקט נרמול האנושות (ועל כך בהרחבה בהמשך).

שמור   בטל

נכתב על ידי רונן א. קידר, 29/10/2009 10:50, ושייך לקטגוריות מונולוגים מהאמבט, שחרור קיטור
9 תגובות   הוספת תגובה     הצגת תגובות כאן     0 הפניות (TrackBack) לכאן     קישור ישיר לקטע     שלח ל'שווה קריאה'     הוסף למומלצים שלי     לקטע הקודם     לקטע הבא     לבלוג המלא
התגובה האחרונה היתה של קורקי ב-5/11/2009 04:37

---